83

R0 = βN/(α + b + v)

Trong công thức đó, β đại diện cho tốc độ truyền. β là chữ cái beta, phòng trường hợp bạn không phải là nhà toán học hoặc người Hy Lạp. Đây là một cấp số nhân trong một biểu thức đơn lẻ, đứng trên phần tử số, một vị trí vững chắc. Điều đó có nghĩa là, khi β thay đổi nhiều, R0 cũng sẽ thay đổi nhiều. Và nếu trí nhớ bạn tốt thì R0 là thước đo liệu một trận dịch có bùng phát hay không.

Ở một số mầm bệnh lây truyền từ động vật sang người, khả năng lây truyền hiệu quả giữa người với người dường như đã có sẵn ngay từ đầu, một dạng tiền thích nghi ngẫu nhiên để lây lan qua quần thể người, mặc dù chúng có lịch sử cư trú lâu đời trong một số vật chủ khác. SARS-CoV có khả năng này, từ những ngày đầu tiên xuất hiện năm 2002–2003 ở Quảng Đông và Hồng Kông. SARS-CoV có nó, bất kể ở đâu hay tại sao SARS-CoV có thể ẩn náu kể từ đó. Virus Hendra không có nó. Virus Hendra đạt được khả năng lây truyền dễ dàng giữa những con ngựa nhưng không phải với người. Tất nhiên, một mầm bệnh cũng có thể đạt được khả năng đó bằng cách đột biến và thích nghi trong vật chủ là con người. Bạn có nhận thấy những tiếng xì xào dai dẳng về bệnh cúm gia cầm, chủng H5N1, giữa các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm trong 15 năm qua không? Đó là vì dịch cúm gia cầm khiến họ vô cùng lo lắng, mặc dù nó không gây ra nhiều trường hợp tử vong trên người. Cúm lợn đến và đi định kỳ trong quần thể người (như nó đến và đi trong năm 2009), thỉnh thoảng gây ra một đại dịch tồi tệ và đôi khi không quá tồi tệ như dự đoán (như năm 2009); nhưng cúm gia cầm cư trú trong một loại khác về khả năng đe dọa. Nó khiến các nhà khoa học về cúm lo lắng vì họ biết rằng cúm H5N1 thì (1) cực kỳ độc hại ở người, với khả năng gây tử vong cao mặc dù số ca bệnh tương đối ít, và (2) khả năng lây truyền từ người sang người kém, tính đến nay. Rất có thể nó sẽ giết bạn nếu bạn nhiễm nó, nhưng bạn không thể dễ dàng nhiễm nó nó trừ khi mổ thịt một con gà bị nhiễm bệnh. Hầu hết chúng ta không mổ thịt gà của chính mình và các quan chức y tế trên toàn thế giới đã làm việc chăm chỉ để đảm bảo rằng những con gà mà chúng ta xử lý — đã chết, được tách rời, bọc trong túi ni lông hoặc cách khác — không bị nhiễm bệnh. Nhưng nếu H5N1 đột biến hoặc tự tập hợp lại theo đúng cách, nếu nó thích ứng để lây truyền từ người sang người, thì H5N1 có thể trở thành căn bệnh giết người nhanh nhất và lớn nhất kể từ năm 1918.

Làm thế nào một mầm bệnh có thể đạt được sự thích nghi như vậy? Quá trình biến đổi gen (do đột biến hoặc các phương thức khác) là ngẫu nhiên. Một trò đỏ đen. Tuy nhiên, cơ hội dồi dào sẽ giúp virus tăng khả năng cuộn tròn mình lại — nghĩa là, có cơ hội thực hiện thay đổi mang tính thích ứng cao. Càng nhiều cuộn trước khi cắt đứt, càng có nhiều cơ hội để giành chiến thắng. Và từ của Jon Epstein lại xuất hiện: cơ hội.

Trở lại Dhaka sau những đêm bắt dơi cùng Epstein, tôi quay lại ICDDR, B để trò chuyện thêm, vì tôi muốn tìm hiểu thêm về khả năng virus Nipah lây truyền từ người sang người. Tôi đã nói chuyện với một số người đang làm việc trong chương trình về các bệnh truyền nhiễm của Steve Luby. Một người là nhà dịch tễ học người Mỹ tên là Emily Gurley, người đã dành nhiều năm tuổi trẻ đóng vai con của một nhà ngoại giao ở Bangladesh, và sau đó khi trưởng thành thì trở lại làm việc trong lĩnh vực y tế công cộng. Gurley đã ngoài 30 tuổi, với mái tóc nâu xoăn, tàn nhang nhạt và đôi mắt xanh mở to khi cô thảo luận về những chi tiết quan trọng trong điều tra dịch bệnh. Cô ấy đã giúp điều tra vụ bùng phát ở huyện Faridpur vào năm 2004, nơi có 36 bệnh nhân được xác định mắc bệnh, trong đó có 27 người tử vong.

Khía cạnh đáng chú ý nhất của vụ dịch tại Faridpur là nhiều người trong số đó rõ ràng đã bị nhiễm bệnh khi tiếp xúc với một người duy nhất, bệnh nhân siêu lây nhiễm, người ngồi như một con nhện ở trung tâm của một mạng lưới truyền bệnh.

Người đàn ông này là một nhà lãnh đạo tôn giáo, người đứng đầu đáng kính của một giáo phái Hồi giáo không chính thống, một nhóm không chính thức dường như đã được giấu tên, với một số lượng nhỏ những tín đồ nhiệt thành trong một ngôi làng được gọi là Guholaxmipur và khu vực xung quanh. Không giống như những người theo đạo Hồi chính thống, các thành viên của giáo phái từ chối cầu nguyện năm lần một ngày hay nhịn ăn trong tháng Ramadan, và đôi khi họ ngồi cả đêm, đàn ông và phụ nữ cùng nhau cầu nguyện, hút thuốc lá (hoặc cỏ) và hát. Những thực hành đầy hứng khởi của họ đã xúc phạm đến những tín đồ ngoan đạo thông thường xung quanh họ, và vì vậy, khi nhà lãnh đạo qua đời vì một cơn bạo bệnh ngắn, thần bí, và sau đó gia đình và những người theo ông cũng bắt đầu chết, hàng xóm cho rằng cái chết là do asmani bala: một lời nguyền từ trên cao.

Được rồi, đó là một lời giải thích có thể chấp nhận được. Dịch tễ học sẽ cung cấp một lời giải thích khác.

Nhà lãnh đạo tôn giáo đã qua đời và được chôn cất, ngôi mộ của ông trở thành một điện thờ, dịch bệnh đang bùng phát, vào thời điểm nhóm của Gurley đến. Cô và một số đồng nghiệp đã lái xe rời Dhaka, vào đầu tháng 4, để đáp lại cuộc gọi khẩn cấp nếu không nói là muộn màng từ bác sĩ phẫu thuật ở Faridpur, người đã cảnh báo họ rằng mọi người đang tử vong và nguyên nhân dường như là Nipah. (Bác sĩ phẫu thuật ít nhất cũng đã biết Nipah trông như thế nào sau đợt bùng phát ở huyện lân cận, Rajbari, chỉ bốn tháng trước đó.) Khi xe của họ đến Guholaxmipur, Gurley nói với tôi, “Nó rất kịch tính. Chúng tôi gặp một đám tang đang đi ra khỏi làng, thi thể được quấn trong một tấm vải liệm màu trắng. Điều này không phải điềm lành.» Mọi người bắt đầu khiêng những người thân đang hôn mê ra khỏi nhà, cầu xin sự giúp đỡ của những vị khách mới đến. «Đã có rất nhiều người bị bệnh ở ngôi làng đó.» Các bác sĩ đã sắp xếp để chuyển 17 trường hợp đến một bệnh viện huyện ở thành phố Faridpur, nơi họ được đặt cùng nhau trong một tòa nhà nhỏ riêng biệt ngoài tòa nhà chính - một phòng cách ly tạm thời. “Phòng” này là một căn phòng lớn duy nhất. Gurley và các đồng nghiệp bắt đầu lấy mẫu và khai thác tiền sử. Một số người có các triệu chứng hô hấp nghiêm trọng. “Có một người đàn ông,” Gurley nhớ lại, “người đang ngồi nói chuyện với chúng tôi, ho, ho, ho – nhưng đã cho chúng tôi biết toàn bộ tiền sử bệnh của anh ta và qua đời vào sáng hôm sau.”

«Cô có đeo khẩu trang không?»

«Chúng tôi có đeo.» Họ có mặt nạ N95, đơn giản và tương đối rẻ nhưng hiệu quả trong việc chống lại các hạt nhỏ, thiết bị tiêu chuẩn trong tình huống này. Nếu họ biết điều gì sẽ xảy ra ở Faridpur, họ có thể muốn một thứ gì đó tốt hơn, nhưng điều hối tiếc chính của Gurley chỉ đơn giản là họ đã không mang đến nhiều khẩu trang N95 hơn, đủ cho các nhân viên y tế địa phương cũng như chính họ. Và sau đó, vì đang là mùa mưa bão, một cơn bão lớn thổi qua thị trấn và làm sập điện. Đèn tắt và các nhân viên đóng tất cả các cửa sổ - “đó không phải là điều bạn muốn,” Gurley nói, cười một cách dứt khoát. Đến gần sáng, không chỉ người bị ho mà hai bệnh nhân khác trong căn phòng chật chội, ngột ngạt đó đã tử vong.

Gurley thu thập dữ liệu phỏng vấn và khi bắt đầu vẽ biểu đồ dịch tễ học, cô nhận ra rằng “tất cả những người ở trong phòng cách ly đó đã tiếp xúc rất gần với một người khác” – chỉ một người – “người đã qua đời vì bệnh này vài tuần trước đó”. Ý cô là người lãnh đạo tôn giáo. Mô hình này hoàn toàn khác với các đợt bùng phát Nipah trước đây, trong đó hầu hết bệnh nhân dường như đã bị nhiễm trực tiếp từ một số nguồn môi trường (gia súc ốm? Ngọn cây? Giả thuyết nhựa cây chà là chưa phát sinh), không phải do lây nhiễm từ con người, và các triệu chứng chủ yếu là thần kinh, không phải hô hấp. Trong một khoảng thời gian, nhóm của Gurley thậm chí nghi ngờ rằng Nipah là nguyên nhân gây bệnh tại Faridpur.

Nhưng sau đó các mẫu được vận chuyển trở lại Atlanta cho kết quả dương tính với Nipah, lúc đó CDC đã cử một nhóm nhỏ chuyên gia đến làm việc cùng với Gurley và các đồng nghiệp của cô.

Cuộc điều tra tại Faridpur cuối cùng đã đưa ra hiểu biết mới về Nipah – một căn bệnh mà sự lây truyền từ người sang người có thể quan trọng hơn nhiều so với tưởng tượng. Trong số 36 trường hợp, 22 người có liên hệ với nhà lãnh đạo tôn giáo. Những người đó đã tụ tập rất gần ông trong thời gian ông ở giai đoạn cuối. Có lẽ họ đã bị nhiễm virus qua các hạt khí dung, hoặc chạm vào, hoặc nước bọt, hoặc một số hình thức lây truyền trực tiếp khác. Hầu hết các trường hợp trong số mười bốn người còn lại dường như cũng phản ánh sự lây truyền từ người sang người. Một người lái xe kéo ở làng gần đó, làm công việc thu mua chà là theo mùa, bị ốm và được mẹ, con trai, dì và một người hàng xóm chăm sóc; tất cả họ cũng bị bệnh. Dì của người lái xe kéo được một người bà con bên chồng chăm sóc, một người đàn ông từ Guholaxmipur đã đến thăm cô trong bệnh viện; người bà con đó chính là nhà lãnh đạo tôn giáo. Một trong những người theo giáo phái, bị nhiễm bệnh, tình trạng của anh ta tồi tệ hơn, đã được một người lái xe kéo khác đưa đến bệnh viện; khoảng mười ngày sau, người lái xe đó cũng ngã bệnh, và qua đời. . . vv.

Nipah đang đi ngang qua cộng đồng, giống như một lời đồn đại, không chỉ từ trên trời rơi xuống, giống như một lời nguyền của thần thánh hay một cục phân dơi to. Và dường như sự phổ biến của nó đã được khẳng định từ một phát hiện khác của đội phản ứng nhanh. Chút ít dữ liệu này đặc biệt đáng sợ. Các nhà điều tra đã lấy mẫu gạc từ tường của một phòng bệnh mà một trong những bệnh nhân đã được điều trị năm tuần trước đó, và từ khung bẩn của chiếc giường mà bệnh nhân đó đã nằm. Không có bề mặt nào được làm sạch trong khoảng thời gian đó; chất tẩy trắng và lao động bị thiếu hụt. Một số miếng gạc, cả từ tường và khung giường, đều cho kết quả dương tính với RNA của virus Nipah. Tôi sẽ nhắc lại rằng: Các phân tử (ít nhất) của virus Nipah, còn sót lại từ những gì bệnh nhân nôn ra, vẫn còn hiện diện sau năm tuần, trang trí căn phòng một cách vô hình. Đối với nhà vệ sinh, những chất nôn như vậy sẽ làm ô nhiễm. Đối với virus: đây là cơ hội.

Tôi cũng đã nói chuyện với Rasheda Khan, một nhà nhân học y học đang đứng rất gần Emily Gurley. Khan là một người Bangladesh với đôi mắt đen và phong thái nghiêm túc, chuyên nghiệp. Công việc của cô là xem xét các yếu tố văn hóa và xã hội ảnh hưởng đến một sự kiện dịch bệnh như đợt bùng phát Faridpur. Cô đã ở Faridpur, phỏng vấn dân làng bằng tiếng mẹ đẻ của họ, Bangla, để thu thập bằng chứng về hành vi và thái độ, cũng như tìm hiểu ai mắc bệnh khi nào. Cô ấy nói về asmani bala (“lời nguyền của thánh Allah”, đây là bản dịch của cô ấy, hơi thẳng thừng hơn những người khác mà tôi đã nghe) và ý tưởng quan trọng đó có thể đã ngăn cản một số nạn nhân tìm kiếm sự chăm sóc tại bệnh viện. Cô ấy đã giúp tôi hiểu được những thứ gần gũi giữa các cá nhân với nhau, đặc trưng của đất nước này, có thể liên quan đến sự lây truyền bệnh tật. “Ở Bangladesh,” cô nói, “tiếp xúc cơ thể là rất phổ biến. Chúng tôi ôm nhau, chúng tôi nắm tay nhau mọi lúc.” Cô ấy nói, thậm chí dọc theo con đường, bạn sẽ thấy những người đàn ông đi cùng nhau, nắm tay nhau. Những cử chỉ như vậy chỉ tăng lên từ cảm giác quan tâm, nếu một người bị bệnh – thậm chí còn tăng hơn nữa nếu người bệnh là một nhân vật đáng kính, như lãnh đạo giáo phái ở Guholaxmipur. Người đàn ông này được những tín đồ đi theo yêu quý và được coi là rất gần với Chúa. Mọi người đến khi ông ấy nằm trên giường bệnh để được ân cần chạm vào lần cuối hoặc thì thầm những lời chúc phúc qua tai, hoặc lau sạch cơ thể ông ấy, hoặc cho ông ấy uống một ngụm nước hay sữa hoặc nước trái cây. “Đó là một trong những phong tục ở đây,” Khan giải thích, “rằng bạn cho nước vào miệng người sắp chết.” Nhiều người đến cạnh giường ông, cúi sát, mời ông uống nước, cô nói, “và ông ấy ho liên tục. Và một màn sương bao trùm hết mọi người— ”

Tôi nghĩ cô ấy sẽ nói từ “khuôn mặt” nhưng tôi đã ngắt lời cô ấy như một kẻ ngốc.

“Sương mù ư?”

“Vâng, nước miếng,” Khan nói. “Tiếng ho của ông ấy. Rồi chỗ khạc nhổ thì. . . người ta nói với chúng tôi rằng ông ấy đang ho, và tiếng ho, khạc nhổ, trên cơ thể, trên tay. . . ” Bỏ qua những suy nghĩ này, cô ấy để tôi điền vào chỗ trống, sau đó nói rằng rửa tay, khác với nắm tay, không phải là thực hành phổ biến ở Bangladesh. Những tín đồ không may mắn và các thành viên trong gia đình, có thể họ sẽ rời khỏi những khán giả cuối cùng, đang đờ đẫn nhìn vào nước bọt của thánh nhân — rồi dụi mắt, lấy thức ăn bằng đôi tay đó hoặc chấp nhận virus. Bạn không cần nhựa cây chà là nếu bạn đã nhiễm nó.