Kính gửi Viên chức Đăng ký Hộ tịch thuộc Tiểu khu nơi xảy ra trường hợp tử vong dưới đây.—Tôi xin chứng nhận rằng tôi đã điều trị cho Lady Glyde, hưởng dương Hai mươi mươi mốt tuổi vào sinh nhật vừa qua; rằng lần cuối cùng tôi thăm khám cho bà là vào thứ Năm, ngày 25 tháng 7 năm 1850; rằng bà đã qua đời vào cùng ngày tại số 5 đường Forest Road, St. John’s Wood, và nguyên nhân cái chết của bà là do Bệnh phình động mạch. Thời gian mắc bệnh không rõ.
(Đã ký) ALFRED GOODRICKE.
Học hàm/Học vị: Thành viên Hiệp hội Phẫu thuật Hoàng gia Anh (M.R.C.S. Eng.),
Thành viên Hiệp hội Dược sĩ (L.S.A.).
Địa chỉ: Số 12 Croydon Gardens
St. John’s Wood.
