JAKE, chàng trai tóc hung đỏ với dáng vóc của một vận động viên cất tiếng trước. Cậu muốn tham gia cuộc đua xe. “Còn chần chừ gì mà không đồng ý mọi người nhỉ,”cậu bảo. “Tớ nói này, hãy tham gia cuộc đua đi.”

Vào đầu giờ chiều một ngày mùa thu, Jake và sáu người bạn sinh viên cùng lớp năm hai đại học của trường Kinh doanh Harvard tìm một nơi có bóng râm để cùng ăn trưa và trò chuyện1. Giáo sư của họ đã đưa cho lớp một bài tập nghiên cứu trường hợp điển hình dài ba trang giấy được gọi là Đội đua Carter, cũng chính là một trong những bài tập nổi tiếng nhất trong các trường kinh doanh. Câu hỏi hóc búa là: Đội đua Carter giả tưởng có nên thi đấu trong cuộc đua lớn nhất của mùa giải hay không, khi một giờ nữa cuộc đua sẽ bắt đầu.

1. Tên của các sinh viên đã được thay đổi ngoại trừ những người công khai đồng ý cho phép dùng tên thật.

Những lý lẽ ủng hộ việc tham gia đua là: nhờ một bộ tăng áp tùy chỉnh, Đội đua Carter đã lọt vào Top 5 các đội đua xuất sắc nhất trong 12 trên 24 chặng đua. Thành tích đó đã giúp đội nhận được tài trợ từ một công ty dầu mỏ, và một công ty danh giá (và cũng là hư cấu) là Công ty lốp xe Goodstone cũng đồng ý tài trợ trong một giai đoạn thử nghiệm. Đội đua Carter đã giành chiến thắng trong cuộc đua gần đây nhất, chiến thắng thứ tư của mùa giải. Cuộc đua hôm nay sẽ được phát sóng trên kênh truyền hình quốc gia và nếu Đội đua Carter về đích ở Top 5, rất có khả năng đội sẽ được Goodstone tài trợ hai triệu đô-la. Nếu Đội đua Carter quyết định không đua và rút lui, họ sẽ mất một phần chi phí tham dự giải và phải trả lại một phần số tiền tài trợ. Khi đó đội sẽ kết thúc một mùa giải xuất sắc nhưng vẫn phải mắc nợ 80.000 đô-la, và có thể sẽ không bao giờ có được phong độ tốt như thế. Tham gia đua có vẻ như là một quyết định không cần phải suy nghĩ nhiều.

Lập luận phản đối việc tham gia đua như sau: trong bảy trên 24 lần đua, động cơ xe bị hỏng, mỗi lần như thế lại làm chiếc xe xuống cấp. Trong hai cuộc đua gần đây nhất, các thợ máy đã áp dụng quy trình chuẩn bị động cơ mới và không gặp khó khăn gì, nhưng họ vẫn không rõ nguyên nhân gây ra các vấn đề trước đó. Nếu động cơ bị hỏng lúc truyền hình quốc gia đang phát sóng, đội sẽ mất tài trợ từ công ty dầu mỏ, công ty Goodstone cũng ra đi và họ phải làm lại từ đầu, hoặc có thể bị phá sản. Vì vậy: đua hay không đua?

Nhóm sinh viên bắt đầu bỏ phiếu biểu quyết. Ba người bỏ phiếu chọn đua, bốn người bỏ phiếu không. Bây giờ cuộc tranh luận bắt đầu.

“Ngay cả khi động cơ bị hỏng,” Jake nói, “đội vẫn có 50% cơ hội giành chiến thắng lớn nhất trong mùa giải.” Dù sao, được công ty Goodstone tài trợ còn danh giá hơn nhiều so với khoản thất thu nếu động cơ xe đua bị hỏng và các nhà tài trợ hiện nay bỏ đi. Nếu Đội đua Carter rút lui, một mùa giải tuyệt vời sẽ kết thúc với nợ nần, “mà như chúng ta đều biết, đây không phải là một mô hình kinh doanh bền vững”.

“Tớ không nghĩ là họ có thể chấp nhận không đua”, Justin nói.

Alexander đồng ý với Justin và thuyết phục những người ở phía bên kia: “Chúng tớ phải điều chỉnh cái gì để thuyết phục các cậu đồng ý đua?”

Mei, đang mặc một chiếc áo hoodie của Harvard và ngồi ở bên kia vòng tròn, góp lời với một bảng tính. “Đối với tớ, thiệt hại từ việc không đua chỉ bằng 1/3 so với thiệt hại của [một lần hỏng động cơ khác]”, cô nói. Cô nói thêm rằng cô quan tâm việc phải giảm thiểu thua lỗ, và không muốn tham gia đua.

Bài tập nghiên cứu điển hình cho biết rằng vào phút cuối, ông chủ đội đua, BJ Carter, đã triệu tập những người thợ máy đến. Pat, người thợ máy chuyên về động cơ, đã bỏ học khi đang học cấp 3 và không trải qua trường lớp đào tạo bài bản về kỹ thuật, nhưng anh ấy có kinh nghiệm 10 năm tham gia đua xe. Anh ấy cho rằng nhiệt độ có thể là nguyên nhân làm hỏng động cơ. Khi bộ tăng áp nóng lên vào một ngày lạnh, các bộ phận của động cơ có thể nở ra ở các tốc độ khác nhau và làm hỏng miếng đệm đầu – một con dấu kim loại ở trong động cơ. Pat thừa nhận rằng nhìn bên ngoài thì mỗi lần động cơ bị hỏng đều khác nhau, nhưng tất cả bảy lần hỏng động cơ đều có chỗ bị vỡ trong miếng đệm đầu (có hai lần hỏng động cơ cho thấy xuất hiện nhiều chỗ vỡ trong miếng đệm). Anh không biết nguyên nhân thực sự là gì, nhưng chưa thể nghĩ ra bất cứ điều gì khác trong một thời gian ngắn. Anh ấy vẫn rất sẵn sàng để tham gia cuộc đua, và thấy thích thú với bộ đồng phục Goodstone mới. Nhiệt độ hôm đó là 40oF (khoảng 4,4oC), là ngày đua lạnh nhất trong cả mùa giải. Robin, thợ cơ khí chính, đồng ý với quan điểm của Pat về việc nên xem xét dữ liệu nhiệt độ. Anh ấy vẽ ra một biểu đồ, nhưng không thấy có sự tương quan:

Dmitry, người có mái tóc đen lệch sang một bên, kiên quyết không tham gia đua. Cậu đồng ý rằng rõ ràng là không có mối quan hệ tỷ lệ thuận giữa việc các miếng đệm bị vỡ và nhiệt độ; miếng đệm của xe bị vỡ ba chỗ vào ngày đua lạnh nhất (53oF – 11,7 oC) và hai chỗ vào một trong những ngày nóng nhất (75oF – 23,9 oC). Nhưng chuyện gì sẽ xảy ra nếu có một phạm vi nhiệt độ tối ưu cho động cơ, không quá lạnh và không quá nóng? “Nếu việc động cơ bị hỏng là ngẫu nhiên, xác suất về đích và lọt vào top 5 là 50%,” Dmitry nói. “Nhưng nếu nó không phải là ngẫu nhiên thì xác suất thấp hơn. Ngày hôm nay là một ngày có nhiệt độ cực kỳ thấp mà họ chưa bao giờ chứng kiến. Chúng ta không biết rằng có một mối tương quan với nhiệt độ hay không, nhưng nếu có, thì khả năng chắc chắn là động cơ sẽ bị hỏng.”

Julia thì nghĩ rằng lý do về nhiệt độ mà thợ máy Pat đưa ra là “ngớ ngẩn”, nhưng giống như Dmitry, cô coi vấn đề động cơ là một ẩn số chẳng giúp ích gì cho đội đua trong việc tính xác suất cho cuộc đua ngày hôm nay. Cô thừa nhận rằng mình là người không thích rủi ro, và cá nhân cô sẽ không bao giờ dính dáng đến việc đua xe.

Ngoại trừ Dmitry, cả nhóm đều đồng ý rằng, như cách nói của Alexander là “hoàn toàn không có mối tương quan nào”, giữa nhiệt độ và sự cố hỏng động cơ. “Vậy tớ là người duy nhất à?” Dmitry hỏi. Vài người bạn cười khúc khích.

Jake thật sự không tán thành quan điểm của thợ máy Pat. “Tớ nghĩ Pat là một thợ máy giỏi,” cậu ấy nói. “Nhưng tớ không nghĩ anh ấy là một kỹ sư giỏi biết phân tích nguyên nhân gốc rễ thực sự, và đó là hai chuyện rất khác nhau.” Jake nghĩ rằng Pat đã bị ảnh hưởng bởi một sự “thiên vị nhận thức” phổ biến, đó là quá đề cao tầm quan trọng của chỉ một kinh nghiệm gây ấn tượng mạnh – miếng đệm bị vỡ ba chỗ khi nhiệt độ xuống thấp. “Chúng ta không có đủ thông tin để hiểu biểu đồ này,” Jake nói. “Có 24 chặng đua, đúng không? Có bao nhiêu cuộc trong đó có nhiệt độ khoảng 53oF (11,7 oC) và miếng đệm không bị vỡ? Tớ không có ý chỉ trích ý kiến của cậu,” cậu cười và chạm nhẹ vào tay của Dmitry.

Mọi người đồng ý rằng sẽ rất tuyệt nếu có được dữ liệu về nhiệt độ của các ngày đua mà không bị hỏng động cơ. Nhưng họ bị rơi vào thế bí với những thông tin đang có. Justin đại diện cho toàn bộ nhóm chọn tham gia đua phát biểu: “Tớ nghĩ mình phải chọn đua, vì đương nhiên chúng ta phải nhập cuộc khi ở trong sân chơi này.”

Có vẻ rằng cả nhóm sẽ kết thúc ở nơi họ bắt đầu, theo phiếu biểu quyết là không đua, cho đến khi Mei tính toán lại một lần nữa. “Tớ đã thật sự thay đổi quyết định”, cô ấy tuyên bố. “Tớ biểu quyết chọn đua”. So sánh những điểm thuận lợi và bất lợi tiềm năng từ góc độ tài chính, Mei tính toán rằng để quyết định tham gia đua, Đội đua Carter chỉ cần 26% cơ hội lọt vào Top 5 – tức là một nửa so với tỷ lệ hiện nay. Ngay cả khi nhiệt độ thấp làm thay đổi xác suất, “nó sẽ không giảm xuống 26%, như thế chúng ta vẫn an toàn”. Cô ấy nghĩ rằng cách đọc dữ liệu của Dmitry đã bị sai lệch; Đội đua Carter đã thi đấu ở các nhiệt độ từ 53 – 82oF (11,7 oC – 27,8 oC), với bốn lần hỏng động cơ khi nhiệt độ dưới 65oF (18,3 oC), và ba lần hỏng khi nhiệt độ cao hơn. Mei nói rằng Dmitry quá đặt nặng điểm dữ liệu 53oF (11,7 oC) bởi vì nó làm miếng đệm có ba chỗ vỡ. Nó vẫn chỉ là một lần hỏng động cơ.

Jake xen vào và bảo rằng mọi người trong nhóm đang diễn giải biểu đồ nhiệt độ theo góc nhìn cá nhân, vì vậy “có lẽ chúng ta nên tạm gác lại cuộc tranh luận”. Cậu thích lập luận của Mei về giá trị ước tính. “Tớ nghĩ đó là một phương pháp chi tiết mà chúng ta nên áp dụng, cụ thể là ra quyết định dựa trên tính toán luôn là một điều tốt ... Nếu cậu nói tớ tung đồng xu, và nếu thua tớ sẽ mất 100 đô-la nhưng nếu thắng tớ sẽ được 200 đô-la, thì lần nào tớ cũng sẽ tung đồng xu”. Cậu nhắc cả nhóm rằng Đội đua Carter sử dụng một quy trình chuẩn-bị-động-cơ mới trong hai cuộc đua gần đây nhất mà không có vấn đề gì xảy ra. “Đó là một điểm dữ liệu nhỏ,” cậu nói, “nhưng ít nhất nó cũng cho thấy lập luận của tớ là có lý”.

Mei xoay qua Dmitry. “Cậu thấy đua ở nhiệt độ bao nhiêu là thích hợp?” cô hỏi. “Chúng ta hai lần bị hỏng động cơ ở nhiệt độ 70oF (21,1 oC), một lần ở 63oF (17,2 oC), và một lần ở 52oF (11,7 oC). Với chúng ta, chẳng có nhiệt độ nào là an toàn đâu”.

Dmitry muốn rằng đội đua chỉ hoạt động trong giới hạn nhiệt độ chính xác như những lần đua trong quá khứ. Một số bộ phận trong xe vận hành không ổn như mong đợi, vì vậy sẽ rất rủi ro nếu đua xe bên ngoài phạm vi nhiệt độ đó. Cậu biết rằng lập luận của mình quá cảm tính.

Cả nhóm đồng ý biểu quyết một lần cuối. Do Mei đã thay đổi ý kiến nên kết quả là 4-3, họ sẽ chọn đua. Họ tiếp tục trò chuyện khi nhét tập tài liệu vào ba lô và túi xách.

Martina nhanh chóng đọc to một đoạn trong bài tập nhóm cho biết ông chủ đội đua, BJ Carter quay sang hỏi ý kiến của Robin, thợ cơ khí trưởng. “Mạng sống của những tay đua được quyết định trên đường đua, sự nghiệp của tôi cũng gắn bó với những lần thi đấu, và đối với doanh nhân như ông thì đua xe mới đem lại doanh thu,” Robin bảo Carter. “Không ai chiến thắng một cuộc đua xe mà chỉ ngồi trong khu vực kỹ thuật,” anh nhắc vị sếp.

Martina hỏi một câu cuối cùng. “Chuyện này chỉ liên quan đến tiền bạc thôi, phải không? Sẽ không ai bị chết cả nếu chúng ta đua, đúng không?”.

Một vài sinh viên trong nhóm nhìn quanh và cười, rồi họ giải tán.

Ngày hôm sau khi các sinh viên đến lớp, họ được biết rằng đa số các nhóm sinh viên trên khắp thế giới được giao làm bài tập về Đội đua Carter đều quyết định sẽ tham gia đua. Vị giáo sư đi vòng quanh phòng học, yêu cầu sinh viên giải thích logic của quyết định tham gia hay rút lui.

Các nhóm chọn đua trình bày các số liệu xác suất và những cây quyết định1 mà nhóm mình đã xây dựng. Các sinh viên có những quan điểm đối lập nhau khi được hỏi liệu việc hỏng động cơ khi đang đua giữa chừng có gây nguy hiểm cho các tay đua hay không. Đa số các sinh viên nghĩ rằng dữ liệu về nhiệt độ là một thủ pháp để đánh lạc hướng câu chuyện. Mọi người gật gù đồng ý khi một sinh viên nữ phát biểu: “Nếu chúng ta muốn đạt được thành công gì đó trong lĩnh vực đua xe, đây là loại rủi ro mà chúng ta cần chấp nhận”. Nhóm của cô ấy có sự đồng thuận cao, 7/7 người chọn đua.

1. Cây quyết định (decision tree) là một biểu đồ của các quyết định và các hậu quả có thể xảy ra từ quyết định đó. (ND)

Dmitry phản đối và vị giáo sư chất vấn cậu liên tục. Dmitry lập luận rằng nếu chúng ta bỏ đi giả định rằng sự cố hỏng động cơ xảy ra một cách ngẫu nhiên thì mỗi cây quyết định xác suất mà từng nhóm đặt ra đều không phù hợp. Cậu nói thêm rằng dữ liệu vô cùng mơ hồ bởi vì với một lý do nào đó người thợ máy chính đã không liệt kê lên biểu đồ nhiệt độ của những ngày đua khi động cơ vận hành bình thường.

“Được thôi Dmitry, nghe này giờ tôi sẽ có một câu hỏi về số lượng,” vị giáo sư nói. “Ngày hôm qua tôi đã nói bao nhiêu lần rằng nếu các em muốn thêm thông tin, hãy cho tôi biết?”. Những khuôn mặt trong phòng đều há hốc miệng vì kinh ngạc. “Bốn lần,” vị giáo sư tự trả lời. “Tôi đã nhắc đến bốn lần rằng nếu các em cần thêm thông tin, hãy cho tôi biết.” Không một sinh viên nào hỏi về những dữ liệu bị thiếu. Vị giáo sư đưa ra một biểu đồ mới, có liệt kê tất cả các cuộc đua. Nó trông như thế này:

Mọi cuộc đua trong điều kiện thời tiết dưới 65oF (18,3oC) đều xảy ra hỏng động cơ. Sau đó vị giáo sư đánh dấu mỗi cuộc đua là hỏng hoặc không hỏng động cơ, và với sự phân chia nhị phân đó ông chạy một phân tích thống kê đơn giản, quen thuộc với các sinh viên, có tên là hồi quy logistic1. Ông thông báo với các sinh viên rằng có đến 99,4% khả năng là động cơ sẽ bị hỏng ở nhiệt độ 40oF (4,4oC). “Còn ai trong các em giữ ý kiến chọn đua không?” ông hỏi. Và bây giờ ông đưa ra thêm một sự ngạc nhiên khác.

1. Hồi quy logistic là phương pháp nghiên cứu mối tương quan giữa một (hay nhiều) yếu tố nguy cơ (risk factor) và đối tượng phân tích (outcome). Chẳn hạn như đối với nghiên cứu mối tương quan giữa thói quen hút thuốc lá và nguy cơ mắc ung thư phổi thì yếu tố nguy cơ ở đây là thói quen hút thuốc lá và đối tượng phân tích ở đây là nguy cơ mắc ung thư phổi. Trong hồi quy logistic thì các đối tượng nghiên cứu thường được thể hiện qua các biến số nhị phân (binary) như xảy rakhông xảy ra; chếtsống ; có/ không,… còn các yếu tố nguy cơ có thể được thể hiện qua các biến số liên tục (tuổi, huyết áp,…) hoặc các biến nhị phân (giới tính) hay các biến thứ bậc (thu nhập: cao, trung bình, thấp)...(ND)

Dữ liệu về nhiệt độ và sự cố hỏng động cơ được lấy hoàn toàn từ quyết định gây thảm họa của NASA khi phóng tàu con thoi Challenger, nhưng các chi tiết được đặt trong bối cảnh cuộc đua xe chứ không phải là chuyến tàu thám hiểm không gian. Jake ngây mặt ra. Thay vì miếng đệm bị vỡ, tàu Challenger đã bị hỏng các vòng đệm chữ O – dải cao su bịt kín các khớp dọc theo thành ngoài của tên lửa đẩy có công dụng đẩy tàu con thoi. Nhiệt độ thấp đã làm các vòng cao su đệm chữ O cứng lại, và chúng không thể bịt kín nữa.

Các nhân vật trong bài tập thảo luận nhóm nói trên phần nào dựa trên câu chuyện thật về các nhà quản lý và kỹ sư tại NASA và công ty sản xuất tên lửa đẩy, Morton Thiokol, trong một cuộc họp trực tuyến khẩn vào đêm trước khi phóng tàu Challenger. Bản tin thời tiết ngày 27 tháng 1 năm 1986 dự báo thời tiết của Florida trở lạnh một cách khác thường vào ngày phóng tàu. Sau cuộc họp trực tuyến, NASA và Thiokol đồng ý tiến hành phóng tàu. Vào ngày 28 tháng 1, các vòng đệm chữ O không thể bịt kín các khớp ở thành tên lửa đẩy. Khí rất nóng bung khỏi các khớp và tràn ra bên ngoài, và tàu Challenger nổ tung chỉ 73 giây sau khi phóng. Toàn bộ bảy thành viên phi hành đoàn đều thiệt mạng.

Bài tập nghiên về Đội đua Carter đem đến hiệu quả tuyệt vời. Thật kỳ lạ khi thấy rằng các sinh viên suy nghĩ hoàn toàn giống các kỹ sư trong cuộc họp trực tuyến khẩn cấp và rốt cuộc đã đồng ý phóng tàu. Vị giáo sư đã mở bài một cách tài tình.

“Giống như tất cả các em, không có ai [ở NASA hay công ty Thiokol] hỏi về 17 vụ phóng mà không có sự cố nào xảy ra”, ông giải thích. “Hiển nhiên là có dữ liệu về những lần phóng đó, và họ cũng thảo luận như chúng ta đây. Nếu tôi ở trong tình huống của các em, có lẽ tôi sẽ nói: ‘Nhưng trong một lớp học, giáo viên thông thường sẽ đưa các dữ liệu mà chúng em cần’. Nhưng thực tế là trong các cuộc họp nhóm, khi người thuyết trình đưa dữ liệu cho mọi người, chúng ta thường chỉ sử dụng những dữ liệu có sẵn đó. Quan điểm của tôi là chúng ta chưa làm tròn trách nhiệm nếu không đặt ra câu hỏi xác đáng: ‘Đây có phải là toàn bộ dữ liệu chúng ta muốn để đưa ra những quyết định quan trọng hay không?’”

Một ủy ban do tổng thống lập ra để điều tra vụ tai nạn tàu Challenger đã kết luận rằng chỉ cần bổ sung thêm dữ kiện của những chuyến bay không bị hỏng sẽ cho thấy mối tương quan giữa nhiệt độ và sự cố vòng đệm chữ O bị hư hại. Một giáo sư Đại học Chicago chuyên về tâm lý học tổ chức viết rằng việc bỏ sót dữ liệu là một sai lầm sơ đẳng đến mức nó được xem là “một sai sót nghiệp vụ mà tất cả tham dự viên đều mắc phải” trong cuộc họp trực tuyến. “Những lập luận phản đối việc phóng tàu ở nhiệt độ thấp đúng ra đã có thể được lượng hóa, nhưng rút cuộc lại không được lượng hóa”. Ông tuyên bố rằng trình độ của các kỹ sư quá kém cỏi.

Cuốn sách của nhà xã hội học Diane Vaughan – The Challenger Launch Decision (tạm dịch: Quyết định phóng tàu Challenger) được NASA xem như là tài liệu chính xác chỉ rõ nguyên nhân của thảm kịch. “Điều làm cho mọi người choáng váng hơn là thực tế cho thấy rằng họ thật sự đã có những dữ liệu cần thiết,” cuốn sách viết. “Có những biểu đồ [mà một vài kỹ sư của công ty Thiokol vốn là những người muốn hoãn vụ phóng] đã không hình dung nên và không chủ tâm xây dựng. Nếu những biểu đồ này xuất hiện, đây sẽ là những số liệu định lượng cần thiết chứng minh sự tương quan, từ đó giúp họ bảo vệ quan điểm của mình.”

Trong 30 năm qua, các giáo sư kinh doanh trên toàn thế giới đã giảng dạy bài học về cuộc đua xe của đội đua Carter vì nó là bằng chứng rõ rệt cho thấy khi đưa ra kết luận mà không đủ dữ liệu thì sẽ rất nguy hiểm, và thật dại dột khi chỉ dựa vào những thông tin có sẵn trước mặt bạn.

Và giờ đây là một điều ngạc nhiên cuối cùng. Tất cả bọn họ đều sai. Quyết định phóng tàu Challenger không phải xuất phát từ việc thiếu phân tích định lượng. Sai lầm thật sự của NASA là dựa vào phân tích định lượng quá nhiều.

_____

Trước khi đánh lửa, các vòng đệm chữ O của tàu Challenger đã bị nén trong các khớp kết nối các phần dọc của tên lửa đẩy. Khi đánh lửa, khí đốt bắn vào bộ phận đẩy. Các thành kim loại được kết nối để tạo thành một khớp kéo giãn ra trong một giây, ở điểm đó các vòng đệm chữ O bằng cao su ngay lập tức giãn nở để lấp đầy khoảng không và giữ kín các khớp. Khi các vòng đệm chữ O bị lạnh, cao su cứng lại và không thể nở ra kịp. Vòng đệm chữ O càng lạnh, thời gian càng bị kéo dài ra khi các khớp không bị bịt kín và khí đốt có thể bắn xuyên qua thành của bộ phận đẩy. Ngay cả khi như thế, nhiệt độ thường không phải là vấn đề; những vòng đệm chữ O được bảo vệ bởi một loại chất liệu cách nhiệt đặc biệt được dùng để chặn khí đốt không cho nó tiếp xúc các bộ phận ngay từ đầu. Trong 17 chuyến bay không có các vấn đề về vòng đệm chữ O – giống như 17 cuộc đua của Đội đua Carter không có vấn đề về động cơ – chất liệu cách nhiệt tỏ ra rất hiệu quả. Những chuyến bay đó không cung cấp thông tin gì về việc liệu các vòng đệm chữ O có thể bị hỏng như thế nào, bất kể nhiệt độ, vì khí đốt thậm chí không thể tiếp xúc được vòng chữ O để gây ra vấn đề. Tuy nhiên, đôi khi các lỗ nhỏ hình thành trong chất liệu cách nhiệt khi các khớp được ráp lại với nhau. Trên bảy chuyến bay có các vấn đề về vòng chữ O, khí đốt bị đẩy qua các lỗ trên lớp cách nhiệt bảo vệ và tiếp xúc với vòng chữ O. Chỉ có bảy điểm dữ liệu chứng minh rằng các vòng chữ O có thể bị hư hại hoặc bị hỏng hoàn toàn.

Và trên bảy chuyến bay của tàu con thoi đó – không giống những chiếc đệm bị hỏng trong xe đua của Đội đua Carter, vốn là một vấn đề lặp đi lặp lại – vấn đề của vòng chữ O có hai dạng khác nhau. Dạng thứ nhất: ăn mòn. Trong năm lần phóng, khí đốt bắn ra từ tên lửa đẩy khi đánh lửa đã bắn trúng các vòng chữ O và làm ăn mòn bề mặt cao su. Đây không phải là tình huống nguy hiểm. Vòng chữ O được phủ rất nhiều cao su để nó có thể hoạt động tốt. Và việc ăn mòn không liên quan gì đến nhiệt độ.

Dạng thứ hai: thổi ra bên ngoài. Nếu vòng cao su không giãn nở ngay lập tức để bịt kín khớp hoàn toàn khi đánh lửa, khí đốt “thổi ra bên ngoài” và có khả năng bắn xuyên qua thành của bộ phận đẩy. Thổi ra bên ngoài là một tình huống nguy hiểm và sau đó, các kỹ sư sẽ nhận biết rằng tình huống sẽ xấu đi khi nhiệt độ lạnh làm cứng cao su của vòng chữ O. Trong hai lần phóng trước khi diễn ra sự cố Challenger đã có hiện tượng thổi ra bên ngoài, nhưng các con tàu vẫn trở về an toàn.

Như câu chuyện của Đội đua Carter đã chỉ ra, các kỹ sư của công ty Thiokol, những người phản đối việc phóng tàu trong cuộc họp trực tuyến khẩn trước khi phóng, thực ra không có 24 điểm dữ liệu liên quan đến tổn hại của vòng chữ O để đưa ra quyết định. Họ thậm chí không có bảy điểm dữ liệu như các sinh viên Harvard. Họ chỉ có hai.

Bây giờ biểu đồ sau đây nói lên điều gì?

Trớ trêu thay, Allan McDonald, khi đó là giám đốc của dự án tên lửa đẩy tại công ty Morton Thiokol, nói với tôi: “Nếu chỉ nhìn vào những số liệu bên trên thì chúng ta dễ tán đồng với quan điểm [trước khi phóng] của NASA rằng không thể kết luận có mối tương quan”. Số liệu không cho thấy có đến 99,4 % khả năng là nhiệt độ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chuyến bay. Các kỹ sư cũng không phải có trình độ chuyên môn kém.

Có một số thông tin quan trọng khác mà các kỹ sư ở công ty Thiokol trình bày lẽ ra đã có thể giúp NASA ngăn chặn thảm họa. Nhưng họ không thể lượng hóa những thông tin này, vì vậy các nhà quản lý của NASA đã không chấp nhận. Bài tập về Đội đua Carter đưa ra một bài học rằng nếu như các kỹ sư có đầy đủ số liệu, họ sẽ có câu trả lời chính xác. Trong thực tế, có đầy đủ số liệu vẫn không thể có câu trả lời hợp lý. Quyết định phóng tàu Challenger thực sự không có cơ sở rõ ràng. Đó là một vấn đề mơ hồ, đầy rẫy sự không chắc chắn, và vượt ra ngoài kinh nghiệm trước đó, nơi việc đòi hỏi nhiều dữ liệu hơn tự nó đã trở thành một sai lầm.

Có 34 kỹ sư – mỗi người quản lý cũng là một kỹ sư, từ ba địa điểm tham gia cuộc họp khẩn tai tiếng đó. Roger Boisjoly, vị kỹ sư của Thiokol, đã đích thân kiểm tra các khớp sau cả hai chuyến bay có hiện tượng thổi ra bên ngoài, và trình bày hình ảnh từ mỗi đợt phóng. Sau chuyến bay ở nhiệt độ là 75oF (23,9 oC), anh phát hiện ra một vệt bồ hóng xám rất mỏng bên ngoài một vòng chữ O trong khớp, từ một lượng khí nhỏ được thổi qua trước khi vòng chữ O được bịt kín. Không có dấu hiệu gì cho thấy nó có thể gây ra một vấn đề thảm khốc. Sau chuyến bay ở nhiệt độ 53oF (11,7 oC), anh thấy một lớp bồ hóng đen tuyền bám trên một dải khớp lớn. Rất nhiều khí đốt đã thổi qua trong thời gian đó. Theo ý kiến của Boisjoly, lý do chuyến bay 53oF (11,7 oC), trông có vẻ không ổn lắm là do điều kiện thời tiết lạnh đã làm cứng vòng chữ O và làm chúng chậm nở ra và bịt kín lúc đánh lửa. Anh đã đúng, nhưng anh không có dữ liệu để chứng minh điều đó. “Tôi được yêu cầu phải chứng minh nỗi lo lắng của mình bằng số liệu và tôi cho biết tôi không thể,” Boisjoly sau đó đã xác nhận khi ra điều trần. “Tôi không có dữ liệu để lượng hóa nó, nhưng tôi đã nói tôi biết rằng tình trạng là không ổn.”

Là một tổ chức có văn hóa kỹ thuật cực kỳ mạnh mẽ, NASA đã phát triển các công cụ “thẩm định sự sẵn sàng của các chuyến bay” có tính chất định lượng rất chặt chẽ. Các công cụ này khuyến khích sự phản biện cần thiết, tương tự như các cuộc thảo luận của các nhóm siêu dự báo. Các nhà quản lý chất vấn các kỹ sư và buộc họ phải trình bày dữ liệu để bảo vệ cho lập trường của mình. Quy trình này tỏ ra rất hiệu quả. Tàu con thoi là một cỗ máy phức tạp nhất từng được chế tạo, và tất cả 24 chuyến bay đã trở về an toàn. Nhưng trong cuộc họp khẩn, chính nền văn hóa quá phụ thuộc vào dữ liệu đó đã khiến họ đi đến quyết định sai lầm.

Theo lời khuyên của các kỹ sư của công ty, thoạt tiên McDonald và hai vị phó chủ tịch của Thiokol tham gia cuộc họp trực tuyến ủng hộ quyết định không-phóng-tàu. Tàu Challenger đã được kiểm tra xong, vì vậy đây là một sự đảo ngược quyết định vào phút chót. Khi các quan chức NASA hỏi các kỹ sư Thiokol chính xác thì phạm vi nhiệt độ là bao nhiêu để đảm bảo an toàn cho chuyến bay, họ đề nghị đặt giới hạn ở mức 53oF (11,7 oC), điểm nhiệt độ thấp dựa vào kinh nghiệm trước đó.

Quản lý của NASA, Larry Mulloy lúng túng. Anh ấy luôn nghĩ rằng khoảng nhiệt độ an toàn để phóng tàu con thoi là từ 31-99oF (-0,55 – 37,2 oC). Một giới hạn 53oF (11,7 oC) vào phút chót sẽ đặt ra một tiêu chí kỹ thuật hoàn toàn mới cho các lần phóng. Họ chưa bao giờ thảo luận về con số này, và cũng không có số liệu định lượng cần thiết để chứng minh cho con số đó. Đồng thời nó cũng có nghĩa là mùa đông đột nhiên không còn phù hợp để thăm dò không gian. Mulloy thấy con số này rất khó chịu; sau này anh gọi giới hạn nhiệt độ đó là “ngu ngốc”.

Làm thế nào các kỹ sư lại đưa ra được con số đó? “Họ nói rằng bởi vì họ đã phóng con tàu ở nhiệt độ 53oF (11,7 oC) trước đây,” một nhà quản lý NASA nhớ lại, “mà đối với tôi đó không phải là một lý lẽ xác đáng. Đó là truyền thống, chứ không phải là công nghệ.” Boisjoly được yêu cầu cung cấp dữ liệu để bảo vệ quan điểm của mình một lần nữa, “và tôi nói tôi không có gì hơn ngoài những gì tôi đã trình bày”.

Do cuộc họp trực tuyến đang bị bế tắc, một vị phó chủ tịch của Thiokol đã yêu cầu họp riêng trong nội bộ công ty trong vòng năm phút, trong đó Thiokol kết luận rằng họ không có thêm dữ liệu nào nữa. Nửa tiếng sau họ quay trở lại cuộc họp trực tuyến với một quyết định mới: tiến hành phóng. Tài liệu chính thức của Thiokol có nội dung: “Dữ liệu về nhiệt độ cho thấy không thể đưa ra dự đoán chính xác rằng vòng chữ O có thể bị thổi ra bên ngoài”.

Sau này khi những chuyên gia của NASA và Thiokol tham gia cuộc họp trực tuyến nói chuyện với các điều tra viên và trả lời phỏng vấn, họ thường xuyên dùng cụm từ “bằng chứng kỹ thuật yếu ớt”, như cách gọi của một chuyên gia. Các kỹ sư lặp đi lặp lại một điệp khúc: “không thể lượng hóa được”; “dữ liệu hỗ trợ mang yếu tố cảm tính”, “chưa làm tốt công tác kỹ thuật”, “đơn giản là không có đủ dữ liệu để kết luận”. Rốt cuộc lại, NASA chính là cơ quan đã treo một câu khẩu hiệu được đóng khung trong Phòng thẩm định chuyến bay: “Chúng ta chỉ tin vào thượng đế, những người khác muốn chúng ta tin thì hãy mang dữ liệu đến.”

“Phần lớn các mối quan ngại của các kỹ sư xuất phát chỉ từ vài bức ảnh cho thấy bồ hóng dính bên ngoài các khớp của tên lửa”, McDonald bảo tôi. “Một bức ảnh được chụp ở nhiệt độ thấp, và một bức ở nhiệt độ khá cao. Roger Boisjoly nghĩ rằng sự khác biệt đó chắc hẳn đang chỉ ra một vấn đề gì đó, nhưng đó là một đánh giá cảm tính”. Mulloy, quan chức của NASA, sau đó lập luận rằng anh ấy “sẽ cảm thấy như một chiến binh không vũ khí” khi đưa quan điểm của Thiokol lên các cấp trên. Không có cơ sở lượng hóa vững chắc, “tôi không thể bảo vệ được quan điểm”.

Chính công cụ đã giúp NASA thành công liên tục, điều mà Diane Vaughan gọi là “văn hóa kỹ thuật độc đáo” trong bản sắc của tổ chức, đột nhiên trở nên bất ổn trong một tình huống mà họ không có được các số liệu kỹ thuật quen thuộc. Lý luận mà không có số liệu thì không được chấp nhận. Trước một thách thức lạ lẫm, các nhà quản lý của NASA đã không thể từ bỏ các công cụ quen thuộc của mình.

Nhà tâm lý học và chuyên gia về hành vi tổ chức Karl Weick nhận thấy có điều gì đó bất thường trong cái chết của những người lính cứu hỏa nhảy dù và những người lính cứu xử lý cháy rừng: họ cố giữ chặt thiết bị của mình ngay cả khi vứt bỏ đồ nghề sẽ giúp họ nhanh chân thoát khỏi ngọn lửa đang tiến lại gần. Đối với Weick, hành động này điển hình cho một cái gì đó lớn lao hơn.

Trong vụ cháy ở Mann Gulch vào năm 1949 tại Montana, nổi tiếng qua tác phẩm Những chàng trai trẻ và đám cháy của Norman Maclean, những người lính cứu hỏa nhảy dù vào đám cháy với hy vọng rằng đây là một “đám cháy kết thúc lúc 10 giờ”, nghĩa là họ sẽ kiểm soát được nó vào 10 giờ sáng hôm sau. Nhưng rồi ngọn lửa đã vượt qua chiếc khe từ một sườn đồi rừng và lan đến một sườn dốc nơi nhóm lính cứu hỏa đang đứng, và nó thổi qua đám cỏ khô, đuổi theo họ lên sườn dốc với tốc độ 3,35m mỗi giây. Chỉ huy đội cứu hỏa Wagner Dodge gào lên kêu đồng đội của mình hãy vứt bỏ dụng cụ. Hai thành viên đã thực hiện mệnh lệnh ngay tức khắc và nhanh chân chạy lên đỉnh núi đến nơi an toàn. Những người khác cố chạy nhưng vẫn mang theo thiết bị nên không thể thoát khỏi ngọn lửa bắt. Một người lính cứu hỏa dừng chạy và ngồi bệt xuống vì kiệt sức, không thể nào vứt bỏ thiết bị nặng nề của mình được nữa. 13 lính cứu hỏa tử vong. Thảm kịch Mann Gulch dẫn đến những cải cách trong huấn luyện an toàn cho lính cứu hỏa xử lý cháy rừng, nhưng họ vẫn không thể thoát khỏi đám cháy nếu không chịu vứt bỏ đồ nghề.

Vào năm 1994, trên núi Storm King ở Colorado, những người lính cứu hỏa nhảy dù vào đám cháy rừng phải đối mặt với một tình huống y hệt như ở Mann Gulch khi một ngọn lửa băng qua một hẻm núi và lan nhanh qua rừng cây sồi bên dưới họ. Đám cháy trong hẻm núi phát ra âm thanh “giống như một chiếc máy bay phản lực trong lúc cất cánh”, theo lời một người sống sót kể lại. 14 người gồm cả nam lẫn nữ đã thất bại trong cuộc đua với bức tường lửa. “Có nạn nhân vẫn còn đeo ba lô,” một báo cáo từ chiến dịch truy tìm thi thể phân tích. “Có nạn nhân vẫn cầm cưa máy trong tay.” Anh ấy chỉ cách khu vực an toàn khoảng 76m. Quentin Rhoades – một người sống sót trong vụ cháy đã chạy hơn 270m lên đỉnh dốc, “sau đó chợt nhận ra là mình vẫn còn mang chiếc cưa trên vai! Tôi bất giác bắt đầu tìm một nơi để đặt nó xuống để nó không bị cháy… Tôi nhớ là mình không thể tin được là có lúc mình sẽ vứt bỏ cái cưa”. Bộ Lâm nghiệp Hoa Kỳ và Cục Quản lý Đất đai thực hiện hai phân tích riêng và kết luận rằng đội lính cứu hỏa sẽ thoát ra mà không bị thương nếu ngay từ đầu họ chịu tháo bỏ dụng cụ và chạy ngay đi.

Trong bốn vụ hỏa hoạn khác nhau vào những năm 90, 23 lính cứu hỏa cháy rừng ưu tú đã từ chối tuân theo mệnh lệnh tháo bỏ thiết bị và đã phải bỏ mạng bên cạnh chúng. Dù rằng cuối cùng Rhoades cũng chịu bỏ cưa máy xuống, anh vẫn cảm thấy như thể mình đang làm điều gì đó không tự nhiên. Weick cũng quan sát thấy những hành vi tương tự đối với thủy thủ Hải quân khi họ phớt lờ lệnh tháo giày mũi thép khi bỏ tàu, và bị chết đuối hoặc gây ra lỗ thủng trên bè cứu sinh; phi công lái máy bay chiến đấu khước từ mệnh lệnh nhảy khỏi máy bay dù nó đã bị hỏng động cơ; và Karl Wallenda, nghệ sĩ nổi tiếng thế giới chuyên biểu diễn đi dây trên cao, đã ngã xuống từ độ cao 37m và mất mạng khi ông loạng choạng và chộp lấy thanh thăng bằng chứ không phải là sợi dây bên dưới. Trong một khoảnh khắc, ông bị mất thanh thăng bằng khi ngã và túm lấy nó trong khoảng không. “Từ bỏ một công cụ đồng nghĩa với việc bỏ qua những gì đã học, đó là sự thích ứng và khả năng linh hoạt”, Weick viết. “Chính vì hoàn toàn không muốn từ bỏ các công cụ nên nhiều người trong chúng ta đã biến các vụ việc này thành bi kịch”. Đối với ông, lính cứu hỏa là một ví dụ và cũng là một hình ảnh ẩn dụ khi ông rút ra kết luận qua việc nghiên cứu các tổ chức đáng tin cậy luôn bám vào các phương pháp truyền thống, ngay cả khi chúng dẫn đến những quyết định gây hoang mang.

Thay vì thích ứng với những tình huống lạ lẫm, có thể đó là tai nạn hàng không hay thảm kịch hỏa hoạn, Weick thấy rằng dưới sức ép của vụ việc, các nhóm nhiều kinh nghiệm trở nên rất cứng nhắc và “quay trở lại với những phương pháp mà họ thành thạo nhất”. Họ hành động như một tập thể các chú nhím chuyên gia, uốn cong một tình huống lạ lẫm thành một vùng an toàn quen thuộc. Dường như họ cố gắng nhào nặn tình huống đó thành một trải nghiệm mà họ đã quen xử lý. Đối với lính cứu hỏa cháy rừng, thiết bị cứu hỏa là những gì họ biết rõ nhất. “Các thiết bị chữa cháy là lời khẳng định rằng mỗi người lính cứu hỏa thực sự là một thành viên trong đội ngũ, và trước tiên chúng là lý do để người lính cứu hỏa được điều động đến,” Weick viết. “Các công cụ chữa cháy được xem là đóng vai trò trung tâm trong việc xác định đặc trưng nghề nghiệp của lính cứu hỏa, do đó không có gì ngạc nhiên khi việc vứt bỏ thiết bị bị dẫn đến một cuộc khủng hoảng mang tính sống còn”. Như Maclean đã nhận định cô đọng: “Khi một người lính cứu hỏa được yêu cầu phải tháo bỏ dụng cụ chữa cháy, thì cũng chẳng khác gì anh ta được bảo rằng anh không còn là lính cứu hỏa.”

Weick giải thích rằng những người lính cứu hỏa cháy rừng có một tâm lý ăn sâu là “có thể xử lý được” và tháo bỏ dụng cụ không phải là một phần của tư duy đó, bởi việc đó có nghĩa là họ bị mất kiểm soát. Cưa máy của Quentin Rhoades được xem là một phần không thể tách rời của kỹ năng chữa cháy đến nỗi anh thậm chí còn không nhận ra mình vẫn mang theo nó, giống như việc anh vẫn còn cách tay. Đến khi nhận ra việc vác theo chiếc cưa là cực kỳ ngớ ngẩn, Rhoades vẫn không thể tin rằng anh phải vứt bỏ nó. Anh cảm thấy “như chiến binh không vũ khí”, giống như cảm giác của Larry Mulloy khi không có một lý lẽ được lượng hóa để đảo ngược quyết định phóng vào giây cuối. Tại NASA, chấp nhận một lập luận cảm tính cũng giống như được bảo rằng bạn không còn là một kỹ sư.

Khi nhà xã hội học Diane Vaughan phỏng vấn các kỹ sư của NASA và Thiokol trước đây đã làm việc với các tên lửa đẩy, cô phát hiện ra rằng nền văn hóa nổi tiếng “có-thể-xử-lý-được” của NASA phát triển thành một niềm tin rằng mọi thứ sẽ ổn bởi vì “chúng tôi đã làm theo mọi quy trình”; bởi vì “quá trình [thẩm định tính sẵn sàng của chuyến bay] là toàn diện và có sự phản biện rất hiệu quả; bởi vì “chúng tôi đã thực hiện theo tài liệu hướng dẫn”. Đồ nghề của NASA chính là các quy trình quen thuộc của nó. Trước giờ những quy tắc luôn tỏ ra hiệu quả. Nhưng trong vụ tai nạn tàu Challenger, những quy tắc đó không còn hoàn toàn đúng nữa, khi đó văn hóa “có-thể-xử-lý-được” nên được thay thế bởi một điều mà Weick gọi là văn hóa “tạm-bằng-lòng”. Họ cần phải ứng biến chứ không phải là vứt bỏ những thông tin không phù hợp với những tiêu chí đã được xác lập.

Khi Roger Boisjoly đề nghị rằng thời tiết lạnh “không phải là điều kiện thích hợp”, NASA nhận định đây là một lập luận không được lượng hóa và mang nhiều yếu tố cảm tính. Nó dựa trên sự diễn giải từ một bức ảnh. Nó không tuân theo các tiêu chuẩn lượng hóa thông thường, vì vậy nó không được chấp nhận là bằng chứng và bị bỏ qua. Như Vaughan quan sát, tư duy có- thể-xử-lý-được trong nhóm công tác tên lửa đẩy, “được xây dựng dựa trên sự tuân thủ”. Sau thảm kịch, thông tin được tiết lộ cho thấy các kỹ sư khác trong cuộc họp trực tuyến cũng đồng ý với Boisjoly, nhưng họ biết rằng họ không thể tập hợp được những bằng chứng lượng hóa, nên họ giữ im lặng. Im lặng nghĩa là đồng ý. Như một kỹ sư đã tham gia cuộc họp về tàu Challenger sau này đã nói: “Nếu tôi cảm thấy mình không có đủ dữ liệu để bảo vệ quan điểm, thì ý kiến của cấp trên luôn tốt hơn ý kiến của tôi”.

Từ bỏ những công cụ quen thuộc đặc biệt sẽ rất khó khăn đối với những nhà chuyên môn giàu kinh nghiệm luôn dựa vào cái mà Weick gọi là “hành vi học tập quá mức”. Có nghĩa là, họ cứ áp dụng một cách xử lý để ứng phó với cùng những thách thức lặp đi lặp lại cho đến khi hành vi của họ trở nên tự động đến nỗi họ thậm chí không còn nhận ra nó là một biện pháp chỉ- phù-hợp-cho-một-tình-huống. Chẳng hạn, nghiên cứu về các tai nạn hàng không cho thấy rằng “có một mô thức chung là phi hành đoàn quyết định vẫn tiếp tục với kế hoạch ban đầu” ngay cả khi tình hình đã có rất nhiều thay đổi.

Khi Weick nói chuyện với Paul Gleaso – một trong những lính cứu hỏa cháy rừng hàng đầu thế giới, Gleason bảo ông rằng anh ấy có xu hướng xem việc chỉ huy đội cứu hỏa không phải là quá trình ra quyết định mà là tạo sự hợp lý. “Nếu tôi đưa ra quyết định, đó là sự sở hữu, tôi sẽ cảm thấy tự kiêu và có xu hướng bảo vệ nó. Tôi sẽ không lắng nghe những người phản đối quyết định đó”, Gleason giải thích. “Nếu tôi tạo ra sự hợp lý thì mọi người sẽ tương tác nhiều hơn, và tôi sẽ lắng nghe cũng như có thể thay đổi nó”. Anh đã áp dụng cái mà Weick gọi là “suy nghĩ chủ quan không mang tính áp đặt”. Gleason đưa ra các quyết định mang tính chỉ đạo cho toàn đội, nhưng với những lý lẽ minh bạch và anh cũng bổ sung rằng mình luôn sẵn sàng điều chỉnh kế hoạch khi cả đội cùng nhau hiểu hơn về đám cháy.

Trong đêm diễn ra cuộc họp trực tuyến về tàu Challenger, việc tuân thủ theo quy trình trong bối cảnh không chắc chắn là điều tối quan trọng, đến mức Mulloy, quan chức của NASA, yêu cầu nhóm Thiokol phải viết ra giấy đề xuất cuối cùng về việc phóng tàu cũng như lý do cho việc đó và ký xác nhận. Trong quá khứ, thường mọi người chỉ đồng ý bằng miệng với những quyết định vào phút cuối. Allan McDonal, người của Thiokol ngồi trong phòng cùng với Mulloy, đã từ chối ký. Thay vào đó, một trong những cấp trên của McDonald ở Utah đã ký và gửi fax đến. Ngay cả Mulloy, người đã yêu cầu số liệu, cũng không cảm thấy yên tâm với quyết định này, nhưng đồng thời anh cũng cảm thấy được bảo vệ bởi công cụ tối cao của NASA – quy trình thần thánh của nó. Quy trình đó quan tâm tột bực đến việc bảo vệ một quyết định hơn là dùng tất cả những thông tin sẵn có để đưa ra một quyết định đúng đắn. Giống như những người lính cứu hỏa, các nhà quản lý NASA đã đồng nhất bản thân họ với công cụ. Như McDonald đã nói, chỉ nhìn vào số liệu định lượng khiến người ta dễ ủng hộ quan điểm của NASA rằng không có mối liên hệ giữa nhiệt độ và sự cố tàu con thoi bị hư hỏng. Tiêu chuẩn định lượng thông thường của NASA là một bộ đồ nghề rất được yêu thích, nhưng trong vụ việc của tàu Challenger, công cụ đó không phù hợp nữa. Vào đêm hôm đó, đúng ra NASA phải từ bỏ nó.

Ngồi đây mà nói chuyện xưa thì rất dễ. Một nhóm các nhà quản lý đã quen với thông tin kỹ thuật cụ thể nay lại không có bất kỳ thông tin nào; các kỹ sư cảm thấy rằng họ không nên lên tiếng nếu không có thông tin định lượng. Nhiều thập kỷ sau, một phi hành gia – người đã điều khiển tàu con thoi, cả trước và sau sự cố Challenger, và sau đó trở thành giám đốc an toàn và đảm bảo chuyến bay của NASA, kể lại rằng tấm bảng “Chúng ta chỉ tin vào thượng đế, những người khác muốn chúng ta tin thì hãy mang dữ liệu đến” có ý nghĩa đối với anh ấy như sau: “Thông điệp thật sự của nó là: “Chúng tôi không quan tâm đến ý kiến của mọi người. Nếu bạn có dữ liệu, chúng tôi sẽ lắng nghe, nhưng ở đây chúng tôi không yêu cầu bạn chia sẻ ý kiến.”

Nhà vật lý đoạt giải Nobel Richard Feynman là thành viên của ủy ban điều tra vụ Challenger, và trong một phiên điều trần ông đã khiển trách một nhà quản lý ở NASA cứ lặp đi lặp lại rằng dữ liệu của Boisjoly không chứng minh được quan điểm của anh ấy. “Khi anh không có dữ liệu nào,” Feynman nói, “anh phải dùng lý luận.”

Theo định nghĩa, đây đúng là những tình huống mơ hồ. Lính cứu hỏa cháy rừng và các kỹ sư tàu con thoi không có sự thoải mái để diễn tập những tình huống thách thức nhất thông qua phương pháp thử và sai. Theo Weick, một nhóm hoặc một tổ chức vừa đáng tin cậy vừa linh hoạt có những đặc tính giống như một ban nhạc jazz. Có những nguyên tắc cơ bản – chẳng hạn như thang âm và hợp âm – mà đòi hỏi mọi thành viên phải rất thành thạo, nhưng đó chỉ là những công cụ để tạo nên sự hợp lý trong một môi trường linh hoạt. Không công cụ nào không thể từ bỏ, phác thảo lại hoặc điều chỉnh để giúp chúng ta xoay xở trong một tình huống xa lạ. Ngay cả những công cụ bất cả xâm phạm cũng như thế. Thậm chí ngay với cả các công cụ mà chúng ta xem là mặc định đến mức nó dường như vô hình. Tất nhiên là nói dễ hơn làm. Đặc biệt là khi công cụ là phần cốt lõi trong văn hóa của một tổ chức.

Như cách đại úy Tony Lesmes mô tả, nhóm của ông tại Căn cứ Không quân Bagram ở phía đông bắc Afghanistan chỉ ra tay khi ai đó thực sự không may mắn. Lesmes chỉ huy một biệt đội lính nhảy dù cứu hộ của không quân, viết tắt là PJs (Pararescue Jumpers), một bộ phận của Chiến dịch đặc biệt chuyên thực hiện các nhiệm vụ giải cứu, như nhảy dù vào địa bàn của kẻ thù vào ban đêm để cứu phi công bị bắn rơi. Họ là một người đa chức năng, vừa là một người lính, một nhân viên y tế, một thợ lặn cứu hộ, một lính cứu hỏa, một chuyên gia cứu hộ trên núi, và là một lính dù. Huy hiệu của họ có hình ảnh một thiên thần với cánh tay bao quanh thế giới và dòng chữ “Để cho người khác có thể sống”.

Đối với các thành viên trong đội ngũ PJs tại Bagram, chẳng có khái niệm “một ngày làm việc thông thường”. Có ngày họ phải đu dây xuống một ngọn núi để giải cứu một người lính bị rơi xuống một cái giếng không có nắp. Ngày khác họ phải gấp rút điều trị các lính thủy quân lục chiến bị thương trong một trận chiến. Các thành viên trong PJs có thể đi cùng với các đơn vị khác trong các cuộc hành quân, nhưng chủ yếu họ ở trong trạng thái trực chiến 24/24, chờ đợi một bản tin “chín dòng”, một biểu mẫu (với chín dòng) cung cấp thông tin cơ bản về một trường hợp khẩn cấp cần can thiệp. Giống như một tin báo khẩn cấp đến vào một ngày mùa thu năm 2009. Đó là tình trạng khẩn cấp với cấp độ Alpha, có nghĩa là có nạn nhân bị chấn thương. Trong vòng vài phút, đội đã ở trên máy bay.

Thông tin tình báo rất ít ỏi. Một quả bom bên đường đã phát nổ khi đoàn xe bọc thép của quân đội đi ngang qua. Địa điểm vụ nổ cách căn cứ khoảng nửa giờ đi bằng trực thăng. Nhiều nạn nhân bị chấn thương nghiêm trọng, nhưng không rõ có bao nhiêu nạn nhân hoặc các chấn thương nghiêm trọng như thế nào, và liệu quả bom có phải là một phần của cái bẫy tìm kiếm và giải cứu, nơi kẻ thù đang chờ phục kích đội cứu hộ.

Các thành viên trong PJs đã quen làm việc với thông tin không rõ ràng, nhưng đối với họ thông tin lần này thật sự mơ hồ. Lesmes biết họ sẽ phải mang theo thiết bị nặng, như “hàm sinh mệnh” (một loại kềm cắt có kích thước cực lớn có thể cắt khung xe ô tô) và lưỡi cưa kim cương, bởi vì “bạn không thể cắt một chiếc xe bọc thép như cắt cửa xe ô tô”, anh bảo tôi. Trọng tải là một trở ngại, đặc biệt là ở độ cao trên núi. Nếu những chiếc trực thăng chở quá nặng, chúng sẽ không có đủ lượng không khí để đứng yên trên cao. Hạn chế về nhiên liệu cũng là một thách thức. Không gian bên trong máy bay trực thăng là một vấn đề còn lớn hơn. Mỗi thành viên trong PJs đều mang theo trang thiết bị, và bên trong hai chiếc trực thăng chỉ có không gian bằng kích cỡ một chiếc xe tải lớn. Họ không biết phải sơ tán bao nhiêu người lính bị thương nghiêm trọng, và họ cần bao nhiêu không gian cho những người bị thương.

Lesmes biết chắc một điều: anh muốn chắc chắn rằng họ phải có đủ chỗ cho các bệnh nhân trên máy bay để họ chỉ cần đến địa điểm phát nổ một lần. Sẽ mất thêm thời gian để điều trị và tải thương các binh sĩ bị nặng. Càng ở lại vị trí cứu hộ càng lâu, càng có nhiều khả năng chiến dịch sẽ thu hút sự chú ý của kẻ thù. Kết quả là đội cứu hộ có thể cần đến một đội cứu hộ khác ứng cứu.

Thời điểm đó Lesmes 27 tuổi, và một năm trước anh đã chỉ huy một đội cứu hộ trong cơn bão ở Mỹ. Afghanistan là nhiệm vụ biệt phái ra nước ngoài đầu tiên của Lesmes và anh đã chỉ huy một đội gồm các thành viên lớn tuổi hơn và đã tham gia nhiều lần điều động ra nước ngoài. Như thường lệ, Lesmes đưa hai thành viên trong nhóm đến trung tâm điều hành để thu thập thông tin và giúp anh ấy hiểu được tình hình. “Đôi khi những đồng đội khác có thể đặt ra những câu hỏi thực sự rất hay mà tôi thường không nghĩ ra,” anh ấy bảo tôi. “Và rõ ràng là anh muốn chia sẻ trông nhóm càng nhiều thông tin càng tốt, nhưng thực sự lại không có nhiều thời gian lắm.” Nhưng chẳng có thêm thông tin tình báo nào. “Cứ như phim Hollywood thì sẽ có một máy bay không người lái bay qua địa điểm vụ nổ và nó sẽ truyền về cho anh tất cả thông tin,” Lesmes nói với tôi. “Nhưng đó là trên phim.”

Anh bước đến chiếc trực thăng nơi các thành viên trong đội ngũ PJs đã trang bị đầy đủ dụng cụ và sẵn sàng lên đường. Tình huống không đơn giản như các cây quyết định thông thường; anh trình bày những thách thức và hỏi đồng đội: “Làm sao để chúng ta giải quyết vấn đề này?”

Một thành viên đề nghị rằng chỉ cần dời thiết bị ra xung quanh để có chỗ nhét thêm người vào trực thăng. Một người khác nói rằng có thể để một số thành viên trong PJs ở lại với đoàn xe quân đội nếu họ cần thêm nhiều chỗ trên máy bay để tải bệnh nhân. Một người góp ý rằng họ chỉ nên sơ tán những bệnh nhân bị nặng nhất, và nếu cần một chuyến thứ hai, di chuyển đoàn xe ra khỏi địa điểm vụ nổ và gặp họ ở nơi nào ít gây chú ý hơn. Nhưng quả bom đã phát nổ khi đoàn xe đang đi qua trên địa hình gồ ghề. Thậm chí Lesmes còn không biết đoàn xe sẽ cơ động như thế nào.

“Chúng tôi không nghĩ ra được bất kỳ giải pháp nào thực sự mang lại thuận lợi cho nhóm. Tôi thì muốn phải triển khai cứu hộ nhanh chóng và ưu tiên tải trọng và chỗ ngồi cho các binh sĩ bị thương,” Lesmes bảo tôi. “Cự ly, thời gian và những trở ngại khác cộng với nhiều điều chưa biết về kẻ địch khiến cho chúng tôi thấy rất áp lực. Tôi bắt đầu cảm thấy chúng tôi chưa có đủ kỹ năng để hoàn thành nhiệm vụ trong một tình huống xấu nhất. Chúng tôi không xác định được những bối cảnh quen thuộc, nó hoàn toàn nằm ngoài những mô thức thông thường.”Nói cách khác, anh không có được những thông tin tình báo chính xác mà mình muốn. Dựa vào thông tin có được, Lesmes đoán rằng có nhiều hơn ba nhưng ít hơn 15 binh sĩ bị thương nghiêm trọng. Anh nảy ra một ý tưởng có thể giữ được chỗ cho những bệnh nhân có khả năng bị thương trên máy bay. Anh có thể bỏ đi một công cụ mà anh chưa bao giờ từ bỏ trong tình huống này: bản thân anh.

Chưa bao giờ Lesmes không sát cánh cùng đồng đội của mình trong các tình huống ở cấp độ Alpha khi xảy ra thương vong hàng loạt. Anh là người chỉ huy thực chiến. Vai trò của anh là nhận định tổng quan về tình hình trong khi các thành viên của đội ngũ PJs “cắm cuối” làm việc cật lực để cứu chữa bệnh nhân hoặc tay chân của họ. Anh đảm bảo địa điểm cứu hộ luôn an toàn, và là kênh liên lạc đến đồng đội, căn cứ, và phi công trực thăng đang lượn vòng chờ đón bệnh nhân và chở đi. Anh gọi máy bay cứu viện nếu chiến sự bùng phát và điều phối với các sĩ quan trong khu vực, thường là từ các đơn vị quân đội khác. Tại nơi xảy ra vụ nổ, ắt hẳn các binh sĩ sẽ thấy rất hoảng loạn. Họ chứng kiến đồng đội của mình bị sốc đến mức phải “mút kẹo” fentanyl (một loại thuốc giảm đau mạnh), có nguy cơ mất máu nặng và đang rất muốn giúp đỡ nhưng trước hết phải di chuyển các nạn nhân đi chỗ khác. Phải kiểm soát cho được tình hình tại thực địa. Lần này, chỉ cần số binh sĩ bị thương không nhiều hơn con số mà Lesmes dự đoán, anh biết rằng một số đồng đội dày dặn kinh nghiệm có thể chỉ huy tại thực địa trong khi đang cấp cứu các nạn nhân. Lesmes có thể chuẩn bị sẵn sàng bệnh viện dã chiến để đón các bệnh nhân trở về và điều phối các chuyến trực thăng đón người từ trung tâm chỉ huy, điều chỉnh kế hoạch khi liên lạc với các đồng đội của mình ở tại thực địa qua radio. Đó là một sự đánh đổi, nhưng mọi lựa chọn đều là như vậy.

Lesmes đến nói chuyện với đồng đội về “giả thiết” của mình, như cách anh gọi nó – suy nghĩ chủ quan không có tính áp đặt. “Tôi muốn họ bác bỏ phương án của tôi”, anh bảo. Lesme nói với đồng đội rằng anh có kế hoạch ở lại căn cứ để dành chỗ trên máy bay cho trang thiết bị và bệnh nhân. Cánh quạt trực thăng đang quay nhanh, thời gian dần trôi qua trong cái gọi là khung giờ vàng – khoảng thời gian rất quan trọng để cứu sống một binh sĩ bị thương nặng. Anh bảo họ nên thảo luận nhanh, và anh sẽ cân nhắc tất cả những gì họ nói. Một số người im lặng, số khác thì phản đối. Sát cánh bên nhau là công cụ cơ bản nhất của các binh sĩ, là việc mà họ không biết rằng có thể từ bỏ cho đến khi có người bảo nên từ bỏ. Một thành viên trong đội nói thẳng rằng vai trò của một sĩ quan chỉ huy là đồng hành cùng cả đội và Lesmes nên làm đúng việc của mình. Một người khác nổi giận. Người thứ ba phát biểu theo phản xạ rằng có lẽ Lesme đang sợ. Anh ta bảo Lesmes rằng đến số phải chết thì chết thôi, vì vậy chúng ta chỉ nên làm những gì mình luôn làm. Lesmes đã lo sợ, nhưng không phải vì mạng sống của mình. Anh bảo tôi: “Nếu có điều gì xấu xảy ra, và sĩ quan chỉ huy không ở đó, làm sao để giải thích điều đó cho 10 gia đình.”

Tôi đang ngồi với Lesme tại Đài tưởng niệm Thế Chiến II ở Washington DC. khi anh ấy nhắc đến điều đó. Anh im lặng rồi bắt đầu bật khóc. “Toàn bộ quyết định của đội được xây dựng dựa trên quá trình huấn luyện, các tình huống quen thuộc cũng như sự gắn bó giữa các thành viên trong đội ngũ,” anh bảo. “Tôi hoàn toàn hiểu được tại sao một số thành viên thấy khó chịu. Phương án mà tôi đề xuất phá vỡ quy trình vận hành theo tiêu chuẩn. Ý tôi là, mọi người không đồng tình với nhận định của tôi. Nhưng nếu tôi đi cùng cả nhóm, chúng tôi có thể phải đến địa điểm cứu hộ hai lần.” Các thành viên trong đội phản đối Lesmes chủ yếu là do cảm xúc và thói quen chuyên môn, chứ không phải trên cơ sở tính toán chiến thuật cho từng tình huống. Trước đây đã có lúc họ thuyết phục anh thay đổi kế hoạch, nhưng lần này anh vẫn giữ nguyên ý định. Lesmes sẽ ở lại và đã đến lúc họ phải đi. Những chiếc trực thăng lao nhanh vào không trung khi Lesmes quay trở lại trung tâm chỉ huy. “Tôi đã đấu tranh rất nhiều để quyết định ở lại,” anh ấy nói. “Tôi có thể nhận diện được tình hình, và nếu có điều gì đó tồi tệ sắp xảy ra, tôi chính là người chứng kiến cảnh trực thăng cứu hộ rơi xuống.”

May mắn thay, chiến dịch cứu hộ đã diễn ra thành công. Các thành viên trong đội PJs đã xử lý hiệu quả các vết thương tại địa điểm nổ bom, và bảy binh sĩ bị thương được đưa lên trực thăng. Họ bị nhồi nhét trong khoang máy bay như cá mòi. Một vài binh sĩ phải chấp nhận phẫu thuật cắt chi tại bệnh viện dã chiến nhưng tất cả đều sống sót.

Khi mọi chuyện đã qua đi, binh sĩ giàu kinh nghiệm được giao nhiệm vụ chỉ huy thực chiến phải công nhận rằng đó là quyết định đúng đắn. Một thành viên trong đội ngũ không nói gì trong hàng tháng trời, và rồi phát biểu rằng anh ta rất ngạc nhiên khi thấy Lesmes tin tưởng họ nhiều đến như vậy. Người lính đã nổi giận lúc đầu vẫn còn bực mình trong một thời gian dài. Một thành viên khác trong nhóm PJs ở Bagram chia sẻ với tôi: “Nếu tôi là Lesmes, chắc chắn tôi sẽ nói, ‘Vâng, tất cả chúng ta cùng đi’. Quyết định đó thật sự quá khó khăn.”

“Tôi cũng không biết nữa, ông bạn ạ,” Lesmes bảo tôi. “Đôi khi tôi vẫn không tin là mình đã quyết định đúng. Có thể sẽ xảy ra sự cố và quyết định của tôi hóa ra là sai lầm. Có thể đó chỉ là nhờ may mắn. Vào thời điểm đó không có phương án nào có vẻ là tối ưu cả.”

Khi cuộc trò chuyện kết thúc, tôi đề cập đến nghiên cứu của Weick về những người lính cứu hỏa cháy rừng vẫn cứ giữ khư khư bộ đồ dụng cụ. Weick giải thích, đối diện với những tình huống căng thẳng, những chuyên gia giàu kinh nghiệm thường quay về với những gì mà họ thành thạo nhất. Tôi bảo Lesmes rằng có lẽ những thành viên PJs trong đội của anh ấy chỉ đang phản ứng lại một cách cảm tính, với một phản xạ thường thấy trong những tình huống quen thuộc. Phải có những lúc cần từ bỏ ngay cả công cụ bất khả xâm phạm là đồng hành cùng nhau, đúng không? “Vâng vâng.” Anh gật đầu đồng ý. Tất nhiên, với tôi, đưa ra ý kiến thì rất dễ dàng. Anh ngừng lại một lúc. “Đúng là vậy,” anh nói, “nhưng thực sự mọi thứ được xây dựng dựa trên nguyên tắc đồng hành đó.”

Các nhà quản lý dự án Challenger đã phạm sai lầm vì quá tuân thủ nguyên tắc. Họ bị mắc kẹt vào các công cụ thông thường khi đối mặt với một thách thức bất thường. Đại úy Lesmes từ bỏ một công cụ bất khả xâm phạm, và điều đó tỏ ra hiệu quả. Khi đã bình tâm trở lại, một số thành viên trong nhóm của Lesmes thừa nhận rằng đó là quyết định đúng. Một số người khác không bao giờ tán đồng với quyết định của anh. Suy nghĩ lại về quyết định đó vẫn khiến Lesmes rơi nước mắt. Nó không phải là câu chuyện cổ tích với kết thúc có hậu. Allan McDonald bảo tôi rằng nếu NASA hoãn vụ phóng, mọi người sẽ gọi các kỹ sư đề xuất hủy vụ phóng là những kẻ “nhát như cáy”. Và những người chết nhát không phù hợp trong lĩnh vực không gian. Như kỹ sư của NASA Mary Shafer đã từng nói rõ: “Khăng khăng đòi hỏi sự an toàn tuyệt đối chỉ dành cho những ai không có gan để sống trong thế giới thực.” Rõ ràng là không dễ để các tổ chức đào tạo nên các chuyên gia có khả năng sử dụng thành thạo công cụ và đồng thời cũng sẵn sàng từ bỏ chúng. Nhưng có một chiến lược tổ chức có thể hỗ trợ trong lĩnh vực này. Nghe có vẻ rất khác thường, chiến lược đó có tên là gửi đi một thông điệp hỗn hợp.

“Sự đồng nhất” là một thuật ngữ khoa học xã hội đề cập rằng các thành phần của một tổ chức đều cần phải phù hợp với văn hóa của tổ chức đó – bao gồm giá trị, mục tiêu, tầm nhìn, quan điểm nội bộ và phong cách lãnh đạo. Từ những năm 80, sự đồng nhất đã là một trụ cột của lý thuyết về tổ chức. Để thực sự hiệu quả, văn hóa của một tổ chức cần phải thống nhất và đặc sắc. Khi tất cả các tín hiệu đều chỉ rõ ràng theo cùng một hướng, nó càng củng cố thêm sự nhất quán và mọi người đều thích sự nhất quán.

Có rất nhiều câu chuyện về các doanh nghiệp riêng lẻ chứng minh rằng sự đồng nhất là cần thiết. Nhưng trong công trình nghiên cứu đầu tiên khảo sát một cách có hệ thống một loạt các tổ chức trong một lĩnh vực, các nhà khảo sát nghiên cứu về sự đồng nhất văn hóa tại 334 đơn vị giáo dục ở cấp đại học đã phát hiện ra rằng sự đồng nhất không có bất kỳ ảnh hưởng nào đến thước đó thành công của tổ chức. Quản trị viên, trưởng khoa và thành viên hội đồng quản trị trong các tổ chức có sự đồng nhất mạnh mẽ thường sẽ dễ dàng xác định văn hóa tổ chức khi được hỏi. Tuy nhiên sự đồng nhất này hoàn toàn không có tác động nào đến thành tích của trường đại học, từ năng lực học thuật và sự phát triển nghề nghiệp của sinh viên cho đến sự hài lòng của các khoa và tình hình tài chính của trường đại học. Nhà nghiên cứu đứng đầu công trình đó tiếp tục nghiên cứu hàng ngàn doanh nghiệp khác. Cô nhận thấy rằng những nhà lãnh đạo và tổ chức hiệu quả nhất có tư duy rất mở rộng. Trong thực tế, họ luôn đưa ra các tình huống đối lập. Họ có thể rất khắt khe nhưng đồng thời cũng khoan dung, thích ổn định nhưng cũng có tinh thần khám phá, thậm chí vừa ủng hộ tính tôn ti trật tự nhưng cũng vừa đề cao chủ nghĩa cá nhân trong tổ chức. Dường như, một sự mơ hồ ở mức độ nhất định thì không hại gì. Trong quá trình ra quyết định, sự mơ hồ có thể giúp các tổ chức làm phong phú hơn bộ công cụ và làm cho nó trở nên cực kỳ có giá trị.

Philip Tetlock và Barbara Mellers chỉ ra rằng những nhà tư tưởng chấp nhận sự mơ hồ đưa ra những dự báo chính xác nhất. Giáo sư Shefali Patil của Đại học Texas, một trong những cựu sinh viên sau đại học đã theo học với Tetlock, khởi xướng một dự án với Tetlock và Mellers để chứng minh rằng văn hóa tổ chức có thể mang những đặc tính mơ hồ để buộc những người ra quyết định phải sử dụng nhiều hơn một công cụ và trở nên dễ linh hoạt và cầu thị hơn.

Trong một thí nghiệm, các đối tượng nghiên cứu đóng vai là cán bộ quản lý nhân sự của doanh nghiệp và phải đưa ra dự đoán về hiệu quả công tác của người xin việc. Các nhà quản lý được cung cấp một quy trình đánh giá tiêu chuẩn hướng dẫn cách thẩm định kỹ năng của các ứng viên, và sau đó các nhà quản lý được bảo rằng họ sẽ được đánh giá (và trả lương) dựa trên cách họ ra quyết định. Trong một bối cảnh mô phỏng tình huống thực được rút ngắn thời hạn, sau mỗi lần dự đoán, các nhà quản lý có thể thấy được năng lực thực sự của các nhân viên mới thể hiện qua hồ sơ theo dõi của công ty. Trong một số đợt tuyển dụng, năng lực của các nhân viên mới tương đương với dự đoán của quy trình đánh giá tiêu chuẩn. Tuy vậy ở những đợt khác, các nhân viên mới tỏ ra tệ hơn nhiều so với dự báo. Dù là thế, hết lần này đến lần khác, cá nhân các nhà quản lý đều tuân thủ theo quy trình chuẩn bất kể kết quả có như thế nào, ngay cả khi rõ ràng là quy trình đó tỏ ra không hiệu quả, và ngay cả khi họ có thể dễ dàng khám phá một hệ thồng đánh giá tốt hơn. Họ không chịu rút ra bài học kinh nghiệm cho đến khi có ai đó mách nước. Các nhà quản lý theo đường lối tuân thủ được chia sẻ thông tin từ một nghiên cứu giả mạo trên tờ Harvard Business Review tuyên bố rằng các nhóm chuyên gia sẽ thành công khi họ hoạt động độc lập và có thể thoải mái trình bày những ý kiến bất đồng trong công ty. Thật kỳ diệu, tâm trí của họ dường như được khai mở và họ bắt đầu tiếp thu. Họ bắt đầu xem xét khi nào thì nên sửa đổi hoặc loại bỏ luôn cả quá trình đánh giá tiêu chuẩn. Họ rút ra được nhiều kinh nghiệm và dự đoán của họ trở nên chính xác hơn. Các nhà quản lý đã hưởng lợi từ sự đa dạng. Các quy tắc chính thức của công ty mang nặng tính tuân thủ đã được cân bằng bởi một nền văn hóa không chính thức trong đó cá nhân được quyền tự chủ trong quá trình ra quyết định và có thể không tuân theo cách làm việc thông thường.

Sự đa dạng cũng tỏ ra hiệu quả theo hướng khác. Khi các nhà quản lý nhân sự được cung cấp một quy trình đánh giá tiêu chuẩn và được thông báo rằng chỉ có độ chính xác trong những dự đoán của họ mới quan trọng, họ bắt đầu bằng việc bỏ qua quy trình này và tạo nên các quy tắc của riêng họ. Họ không học hỏi được nhiều khi quy trình chuẩn thực sự hiệu quả. Trong trường hợp đó, cách giải quyết là sử dụng nghiên cứu giả mạo của Harvard Business Review với tuyên bố rằng các nhóm chuyên gia sẽ thành công khi ưu tiên sự gắn kết, lòng trung thành và tìm ra điểm chung. Một lần nữa, các nhà quản lý nhân sự trở thành những cỗ máy học tập; họ đột nhiên tiến gần hơn với quy trình truyền thống khi thấy nó đem lại giá trị, và không tuân thủ khi nó không đem lại giá trị. NASA lẽ ra nên làm như vậy.

Sinh viên trường kinh doanh thường được dạy rằng mô hình đồng nhất là rất hiệu quả, rằng một người quản lý giỏi luôn có thể định hướng mọi yếu tố trong công việc theo một nền văn hóa của công ty nơi tất cả các ảnh hưởng đang củng cố lẫn nhau – cho dù nền văn hóa đó hướng tới tính tập thể hay tính cá nhân. Nhưng thực sự bản thân nội bộ các nền văn hóa có thể quá ổn định. Với sự đa dạng, “bạn đang xây dựng các cuộc kiểm tra chéo”, Tetlock nói với tôi.

Các thí nghiệm cho thấy để giải quyết vấn đề hiệu quả, văn hóa của tổ chức là một môi trường có sự cân bằng các quy tắc tiêu chuẩn – bất kể nó là gì – với các hành vi phi tiêu chuẩn. Nếu người quản lý đã quen với việc tuân thủ theo quy trình, thì việc khuyến khích tính tự do cá nhân sẽ giúp họ áp dụng “tư duy nước đôi”, và sẽ học hỏi được những gì sẽ tỏ ra hiệu quả trong từng tình huống. Nếu họ đã quen với việc ứng biến, thì việc khuyến khích cảm giác trung thành và sự gắn kết sẽ giúp cân bằng. Bí quyết đó là cần phải mở rộng tư duy của tổ chức bằng cách xác định văn hóa chủ đạo và sau đó đa dạng hóa nó bằng cách thúc đẩy ở hướng ngược lại.

Vào thời điểm phóng tàu Challenger, văn hóa “có thể làm được” của NASA đã tạo ra ám ảnh đối với nhân viên là họ phải luôn có trách nhiệm giải trình hết mức và đi theo các chuẩn mực xã hội tập thể. Mọi thứ đều đồng nhất để tuân thủ với quy trình tiêu chuẩn. Quá trình này quá cứng nhắc đến nỗi nó đã bác bỏ các bằng chứng không phù hợp với các quy tắc thông thường. Nó cũng được xem là bất khả xâm phạm nên Larry Mulloy cảm thấy rất yên tâm khi có một mảnh giấy với chữ ký chứng nhận rằng anh ta đã tuân theo quy trình thông thường. Các ý kiến phản biện thường được đánh giá cao ở các buổi thẩm định sự sẵn sàng cho các chuyến bay, nhưng tại thời điểm quan trọng nhất, nhóm chuyên gia kỹ thuật quan trọng nhất đã yêu cầu một cuộc họp kín để tìm cách tuân thủ theo cách riêng của mình. Như một kỹ sư đã phát biểu, khi không có dữ liệu, “ý kiến của cấp trên tốt hơn ý kiến của tôi”.

Càng nói chuyện với đại úy Lesmes, tôi càng nhận ra rằng anh ấy là người rất có trách nhiệm để đảm bảo mọi sự việc đều được giải quyết hiệu quả – tìm kiếm một giải pháp ngay cả khi nó đi chệch khỏi quy trình chuẩn. Anh ấy đã thực hiện thành công trong một nền văn hóa tập thể cực kỳ mạnh mẽ vốn không dễ đưa ra các quyết định xé rào. Như Patil, Tetlock, và Meller đã viết trong bài báo của họ, Lesmes đã khai thác “sức mạnh của áp lực chéo trong việc thúc đẩy những suy nghĩ linh hoạt, phù hợp với cả hai phía”. Phụ đề của bài báo đó là: “Cân bằng rủi ro giữa tuân thủ mù quáng và dám liều lĩnh khác biệt.”

Các đội siêu dự báo cũng đã khai thác các áp lực chéo khi xây dựng văn hóa nhóm. Năng lực của một đội ngũ được đánh giá hoàn toàn dựa trên tính chính xác của các dự báo từ các thành viên. Nhưng xét trong nội bộ, đội ngũ “Dự án phán xét tốt” khuyến khích văn hóa tập thể. Mọi người kỳ vọng rằng ai cũng nên phát biểu ý kiến; đồng đội được khuyến khích bình chọn cho các ý kiến hữu ích và được tưởng thưởng khi góp ý cho từng chặng trong quá trình làm việc. Chẳng hạn khi ai đó đưa ra những bình luận để đời, họ được đánh giá rất cao.

Trước tai nạn tàu Challenger, ở NASA đã tồn tại một văn hóa làm việc đề cao sự đa dạng trong một thời gian dài. Gene Kranz, người đã chỉ đạo chuyến bay của tàu Apollo 11 lần đầu tiên đưa con người lên mặt trăng, luôn tuân thủ câu thần chú – “Chúng ta chỉ tin vào Thượng đế, những người khác muốn chúng ta tin thì hãy mang dữ liệu đến.” Tuy vậy ông vẫn có thói quen tìm kiếm ý kiến của các kỹ thuật viên và kỹ sư ở mọi cấp độ công việc. Nếu ông nghe thấy đến hai người cùng chia sẻ một quan điểm, ông không cần dữ liệu để tạm ngưng công việc đang chạy và tiến hành điều tra.

Wernher Von Braun, người chỉ huy quá trình phát triển tên lửa đẩy cho chuyến bay đến mặt trăng tại Trung tâm Bay Không gian Marshall đã cân bằng quy trình cứng nhắc của NASA với một nền văn hóa phi chính thức đề cao tính cá nhân, khuyến khích mọi người phản biện thường xuyên và giao tiếp xuyên lĩnh vực. Von Braun giới thiệu sáng kiến “Sổ tay ngày thứ Hai”: mỗi tuần các kỹ sư sẽ nộp một trang giấy ghi nhận các vấn đề họ quan tâm nhất trong tuần. Von Braun viết nhận xét ở bên lề trang giấy, và sau đó phân phát toàn bộ nội dung tổng hợp. Mọi người sẽ biết được những phòng ban khác đang làm gì và ai ai cũng có thể nêu lên vấn đề. Quy trình “Sổ tay ngày thứ Hai” thực hiện rất chặt chẽ, nhưng không chính thức.

Hai ngày sau khi phi thuyền hạ cánh xuống mặt trăng vào năm 1969, Von Braun để ý thấy trên một trang giấy đã đánh máy những dòng có một đoạn ngắn trong đó một kỹ sư dự đoán tại sao một bình oxy lỏng bất ngờ bị mất áp suất. Vấn đề này không còn liên quan đến chuyến bay đến mặt trăng nữa, nhưng nó có thể xuất hiện trở lại trong các chuyến bay trong tương lai. “Hãy nghiên cứu vấn đề này càng chính xác càng tốt,” Von Braun viết. “Chúng ta phải biết đằng sau sự cố này liệu có nhiều điều khác hay không để tiến hành kiểm tra hoặc có biện pháp khắc phục.” Giống như Kranz, Von Braun coi trọng những thứ như vấn đề, cảm nhận chủ quan, và cả tin xấu. Thậm chí ông còn tưởng thưởng cho những người phát hiện ra vấn đề. Sau nhiệm kỳ làm việc của Kranz và Von Braun, văn hóa “tất cả những người khác hãy mang dữ liệu” vẫn chi phối, nhưng văn hóa phi chính thức và sức mạnh của cảm nhận cá nhân đã mất khá nhiều ảnh hưởng.

Năm 1974, William Lucas tiếp quản Trung tâm Bay Không gian Marshall. Một sử gia trưởng tại NASA viết rằng Lucas là một kỹ sư tài giỏi nhưng “thường dễ nổi cáu khi biết có vấn đề xuất hiện”. Allan McDonald bảo tôi Lucas thuộc tuýp người “sẽ bắn-người-đưa-tin”. Lucas đã biến “Sổ tay ngày thứ Hai” của Von Braun thành một hệ thống báo cáo chủ yếu là cho cấp trên. Ông không viết nhận xét và cũng không phân phối các tài liệu ghi chú. Sau một thời gian, các tài liệu này biến thành các biểu mẫu quy chuẩn cần phải điền vào. “Sổ tay ngày thứ Hai” đã trở thành một mô hình cứng nhắc khác trong văn hóa quy trình. “Ngay lập tức, chất lượng của các ghi chú giảm xuống,” một sử gia chính thức khác của NASA viết.

Lucas nghỉ hưu ngay sau thảm họa Challenger, nhưng văn hóa quy trình vẫn tồn tại dai dẳng. Một tai nạn tàu con thoi gây chết người khác của NASA, sự cố tàu con thoi Columbia bị vỡ tan năm 2003, có rất nhiều đặc điểm tương đồng với sự cố tàu Challenger. NASA vẫn bám vào các quy trình xử lý thông thường trong một tình huống rất bất thường. Thậm chí thảm họa tàu Columbia còn là một bằng chứng mạnh mẽ cho thấy rằng sự đồng nhất giữa trách nhiệm giải trình về quy trình và những chuẩn mực dựa trên ý kiến tập thể rốt cuộc trở nên vô dụng. Các kỹ sư ngày càng lo ngại về một vấn đề kỹ thuật mà họ chưa hiểu hết, nhưng họ không thể chứng minh bằng những bằng chứng định lượng. Khi liên lạc với Bộ Quốc phòng để xin những bức ảnh có độ phân giải cao về một phần của tàu con thoi mà họ nghĩ là bị hư hại, không những các nhà quản lý của NASA ngăn cản việc này, mà họ còn xin lỗi Bộ Quốc phòng vì các kỹ sư đã liên lạc bên ngoài “các kênh phù hợp”. Các giám đốc của NASA hứa rằng sẽ không tái diễn việc vi phạm các quy trình. Ủy ban điều tra tai nạn tàu Columbia kết luận rằng văn hóa của NASA “quá nhấn mạnh hệ thống điều hành, quy trình, việc tuân theo các quy tắc và đi theo sách vở. Dù rằng các quy tắc và quy trình là cần thiết để điều phối công việc, chúng có tác động tiêu cực ngoài ý muốn”. Một lần nữa, “việc trung thành với hệ thống phân cấp và quy trình” đã dẫn đến thảm họa. Một lần nữa, các kỹ sư thấp cổ bé họng đã có những quan ngại mà họ không thể lượng hóa được; họ im lặng bởi vì “yêu cầu cần phải có dữ liệu là nghiêm ngặt và không có ngoại lệ”.

Công tác điều hành và văn hóa làm việc của NASA trong cả hai thảm họa Challenger và Columbia có những nét giống nhau đến nỗi ủy ban điều tra nhận xét rằng NASA không hoạt động như một “tổ chức chịu tiếp thu”. Khi không có các áp lực chéo về văn hóa, NASA đã không chịu học hỏi, rất giống như các đối tượng nghiên cứu trong công trình của Patil – những người làm việc trong một nền văn hóa có sự đồng nhất mạnh mẽ.

Tuy vậy, vẫn có những cá nhân ở NASA đã học được những bài học văn hóa cực kỳ quan trọng, và khi thời cơ đến, đưa chúng vào sử dụng.

______

Vào mùa xuân năm 2003, chỉ hai tháng sau khi mất tàu con thoi Columbia, NASA phải quyết định có nên từ bỏ một dự án nổi tiếng đã triển khai được 40 năm và tiêu tốn 750 triệu đô-la. Tàu thăm dò trọng lực Gravity Probe B (GP-B) là một tuyệt tác công nghệ được thiết kế để kiểm tra trực tiếp thuyết tương đối rộng của Einstein. Nó sẽ được phóng vào không gian để đo lường xem khối lượng và vòng quay của trái đất đã bẻ cong kết cấu không-thời gian như thế nào, giống như một quả bóng bowling xoay tròn trong một thùng mật ong. GP-B đã nổi tiếng là dự án dài nhất trong lịch sử của NASA. Và đó không phải là một lời khen thực sự.

Dự án này được hình thành một năm sau khi thành lập NASA. Các đợt phóng đã bị trì hoãn nhiều lần do các vấn đề kỹ thuật, và NASA gần như đã phải hủy bỏ dự án đến ba lần. Một số nhân viên tại NASA không còn nghĩ rằng con tàu có thể cất cánh và kinh phí phải được tiếp thêm liên tục nhờ một nhà vật lý tại Đại học Stanford với sở trường vận động hành lang trong Quốc hội.

Những thách thức công nghệ cực kỳ lớn. Tàu thăm dò đòi hỏi phải chế tạo những vật thể tròn nhất trên thế giới – con quay hồi chuyển bằng thạch anh với kích thước của những quả bóng bàn và có hình cầu hoàn hảo đến mức nếu bạn thổi chúng lên với kích thước của trái đất, đỉnh núi cao nhất sẽ chỉ cao khoảng tám feet (2,4m). Các con quay hồi chuyển phải được làm lạnh đến nhiệt độ -450°F (khoảng -232oC) bằng helium lỏng và động cơ đẩy của tàu thăm dò phải được thiết kế tinh xảo để vận hành chính xác. Mất 20 năm để phát triển công nghệ này trước khi chiếc tàu sẵn sàng để bay thử nghiệm.

Các nghị sĩ Quốc hội đang để ý đến NASA. Cơ quan này không thể phóng tàu thăm dò rồi bị thất bại nặng nề ngay sau thảm họa tàu Columbia. Nhưng nếu họ phải trì hoãn việc phóng tàu thăm dò trọng lực GP-B một lần nữa, đây có thể là lần cuối cùng. “Chúng tôi bị áp lực đè nặng là phải phóng con tàu”, Rex Geveden, người quản lý chương trình GP-B, bảo tôi. Thật không may, các kỹ sư chuẩn bị cho quá trình thẩm định sự sẵn sàng của chuyến bay trước khi phóng phát hiện ra một vấn đề.

Nguồn cung cấp điện cho một chiếc hộp điện tử đã làm nhiễu một thiết bị khoa học quan trọng trên con tàu. Rất may, chiếc hộp điện tử chỉ được bật lên lúc bắt đầu phóng tàu để làm con quay hồi chuyển quay tròn. Sau đó có thể tắt chiếc hộp đi vì vậy nó không phải là một vấn đề gây ra tai họa. Nhưng đây là một sự cố bất ngờ. Nếu có những sai sót khác khiến chiếc hộp không thể quay tròn con quay hồi chuyển để bắt đầu cuộc thí nghiệm, vụ phóng tàu sẽ là một sự lãng phí hoàn toàn.

Khoang chứa giữ các con quay hồi chuyển, trông giống như những bình đựng thực phẩm của hãng Thermos có kích thước khổng lồ, đã được bơm đầy helium lỏng, được làm lạnh, và niêm phong lại để chuẩn bị phóng. Nếu cần kiểm tra khoang chứa, các kỹ thuật viên phải tháo rời các bộ phận vốn đã mất ba tháng để lắp đặt ra khỏi tàu thăm dò; và một lần hoãn phóng sẽ tiêu tốn từ 10 – 20 triệu đô-la. Một số kỹ sư cảm thấy việc tháo rời các bộ phận sẽ có nhiều rủi ro và có khả năng bị hỏng hóc nên tốt nhất là cứ để chúng như thế. Đại học Stanford là nhà thầu chính, và vị trưởng nhóm Stanford “cảm thấy tự tin rằng chúng ta có thể thành công, vì vậy tôi đã thúc giúc hết sức để tiếp tục kế hoạch và phóng tàu”. Cả kỹ sư trưởng của NASA và nhà khoa học chính của tàu thăm dò GP- B cũng thúc đẩy việc phóng. Thêm vào đó, tàu thăm dò đã được chuyển đến Căn cứ không quân Vandenberg ở California để phóng, và nếu cứ hoãn phóng thì tàu GP-B càng dễ bị tan tành nếu động đất xảy ra. Vậy là: phóng hay không phóng?

Quyết định nằm trong tay Geveden. “Chúa ơi, tôi thậm chí không thể diễn tả được mình cảm thấy căng thẳng như thế nào”, anh bảo tôi. Cho dù đang rất hoang mang, anh vẫn có một cảm nhận chủ quan nhưng không mang tính áp đặt – anh cảm thấy không yên tâm về cách thức vận hành chiếc hộp điện tử. Nhưng miễn là chiếc hộp được gắn vào đầu dò, sắp tới sẽ không có trục trặc gì nữa.

Geveden gia nhập NASA vào năm 1990, và có cái nhìn rất sắc sảo về văn hóa tổ chức. Anh nói: “Khi vào NASA, tôi cảm nhận rằng thực sự có một nền văn hóa đề cao sự tuân thủ”. Vào đầu nhiệm kỳ, anh tham dự một lớp xây dựng đội ngũ do cơ quan tổ chức. Vào ngày đầu tiên, giáo viên hướng dẫn hỏi cả lớp một câu cho có rằng nguyên tắc quan trọng nhất trong việc ra quyết định là gì. Câu trả lời của vị giáo viên: có được sự đồng thuận. “Và tôi nói ‘tôi không nghĩ những người đã phóng tàu con thoi Challenger đồng ý với quan điểm đó,” Geveden bảo tôi. “Có được sự đồng thuận thì rất tốt, nhưng chúng ta không nên chăm chăm đi tìm hạnh phúc cho tất cả mọi người. Chúng ta nên tối ưu hóa các quyết định của mình. Tôi chỉ có một cảm giác rằng suốt cả một quá trình dài trong văn hóa NASA có điều gì đó không ổn. Chúng tôi không có một sự căng thẳng lành mạnh trong hệ thống.” NASA vẫn có quy trình thần thánh của nó, và Geveden nhìn thấy ở khắp mọi nơi một nền văn hóa tập thể ra sức che đậy những quan điểm mâu thuẫn. Anh nhớ lại rằng “Hầu như cuộc họp nào tôi tham dự đều có ai đó phát biểu rằng ‘Với chuyện đó thì nên họp riêng,”giống như công ty Morton Thiokol đã tổ chức cuộc họp kín.

Geveden có cách riêng để ủng hộ việc cân bằng giữa một nền văn hóa chính thức, đặt nặng tính quy trình một cách điển hình với một lối tư duy phi chính thức coi trọng chủ nghĩa cá nhân, giống như môi trường làm việc mà Kranz và von Braun đã xây dựng trước đây. Anh bảo tôi: “Hệ thống liên lạc trong cơ quan phải mang tính tự do, khác hoàn toàn với hệ thống điều hành.” Anh muốn có một nền văn hóa nơi mọi người đều có trách nhiệm phải cất tiếng nếu họ cảm thấy có điều gì đó không đúng. Anh quyết định đi tìm kiếm những mối nghi ngờ.

Anh vô cùng kính trọng người quản lý nhóm kỹ sư điện tử ở Stanford. Người quản lý này đã có kinh nghiệm làm việc với cùng một loại nguồn cung cấp điện trước đó và xem nó là một công nghệ dễ hỏng hóc. Sau một cuộc họp chính thức trong đó kỹ sư trưởng và nhà khoa học trưởng của NASA trong dự án đều ủng hộ việc để chiếc hộp nguyên như cũ, Geveden tổ chức các cuộc họp riêng không chính thức. Ở một trong những cuộc họp đó, một thành viên của nhóm NASA cho anh biết rằng một người quản lý từ Lockheed Martin, đơn vị làm ra chiếc hộp, đã có quan ngại. Giống như những vòng đệm chữ O trên chiếc tàu Challenger, có thể khắc phục vấn đề của chiếc hộp, nhưng có điều nó gây bất ngờ. Có những ẩn số vẫn chưa biết được.

Ngược lại với khuyến nghị của kỹ sư trưởng và trưởng nhóm Standford, Geveden quyết định hủy bỏ vụ phóng và kéo chiếc hộp ra. Khi tháo chiếc hộp ra, các kỹ sư nhanh chóng phát hiện ra ba vấn đề về thiết kế khác chưa được giải quyết xong trong sơ đồ mạch điện, trong đó có một trường hợp rõ ràng là đã sử dụng một số bộ phậhoàn toàn sai chỗ. Những phát hiện đã thúc đẩy Lockheed phải đi kiểm tra mỗi mạch trong chiếc hộp. Họ tìm thấy 20 lỗi khác nhau.

Như thể các vị thần không gian yêu cầu tàu thăm dò Gravity Probe B phải thử sức với mọi trở ngại có thể tưởng tượng được, một tháng sau khi chiếc hộp được tháo ra, một trận động đất xảy ra gần khu vực phóng. Chiếc xe phóng bị hư hỏng nhẹ, nhưng may mắn là tàu thăm dò vẫn còn nguyên vẹn. Bốn tháng sau, vào tháng 4 năm 2004, GP-B cuối cùng đã cất cánh. Đó là thử nghiệm trực tiếp đầu tiên chứng minh ý tưởng của Einstein rằng trái đất kéo kết cấu không-thời gian xung quanh nó khi nó quay. Các công nghệ sử dụng trong chuyến bay còn nổi tiếng hơn nữa. Các bộ phận được thiết kế cho tàu thăm dò đã giúp cải tiến chất lượng máy ảnh kỹ thuật số và vệ tinh; hệ thống định vị toàn cầu chính xác đến từng centimet được áp dụng cho các hệ thống hạ cánh máy bay tự động và canh tác nông nghiệp chính xác.

Một năm sau, tổng thống bổ nhiệm một vị tổng giám đốc mới đứng đầu NASA. Vị tổng giám đốc mới yêu cầu tôn trọng quan điểm cá nhân và mọi người đều được khuyến khích tranh luận, một lối tư duy được xem như một áp lực chéo đối lập với văn hóa đề cao tính giải trình và thực hiện theo các quy định rất chặt chẽ của NASA. Ông bổ nhiệm Geveden làm phó tổng giám đốc, thực chất là giám đốc vận hành (Chief Operating Officer) của NASA, vị trí cao nhất trong cơ quan được bổ nhiệm mà không phải thông qua các cơ quan chính phủ.

Năm 2017, Geveden đã áp dụng kinh nghiệm của mình sang một công việc mới là giám đốc điều hành của BWX Technologies, một công ty có nhiều lĩnh vực hoạt động bao gồm phát triển công nghệ lực đẩy hạt nhân để cung cấp năng lượng cho một chuyến bay đưa con người lên sao Hỏa. Một số quan chức tại BWX Technologies là những nhà lãnh đạo quân đội đã nghỉ hưu vốn đã quen với môi trường phân chia thứ bậc rõ rệt. Vì vậy, khi Geveden trở thành CEO, ông gửi một bức thư ngắn đưa ra kỳ vọng của mình cho tinh thần đồng đội. “Tôi đã nói với họ rằng tôi mong đợi các đồng nghiệp cứ bất đồng với các quyết định của tôi tại thời điểm chúng tôi đang cố gắng đưa ra quyết định và đó là một dấu hiệu cho thấy tổ chức đang vận hiệu quả,” ông bảo tôi. “Sau khi quyết định được ban hành, chúng tôi muốn nhân viên tuân thủ và đồng hành. Nhưng chúng tôi vẫn cho phép nhân viên được quyền phản biện những quyết định đó thêm một chút theo kênh chính thức.” Ông nhấn mạnh rằng có một sự khác biệt giữa hệ thống điều hành và hệ thống liên lạc, và sự khác biệt đó đại diện cho một áp lực chéo lành mạnh. “Tôi đã cảnh báo những quan chức là cựu quân nhân rằng, tôi sẽ liên lạc với tất cả các cấp của tổ chức cho đến những nhân viên ở cấp thấp nhất, và họ không nên cảm thấy nghi ngờ hoặc lo lắng về điều đó”, ông nói. “Tôi đã nói với họ rằng tôi sẽ không can thiệp vào các quyết định nằm trong quyền hạn điều hành của họ. Nhưng tôi sẽ cung cấp và nhận thông tin bất cứ nơi nào trong tổ chức, bất cứ lúc nào. Tôi không thể hiểu thấu đáo tổ chức nếu chỉ lắng nghe những cấp cao nhất.”

Câu chuyện của Geveden làm tôi nhớ đến “phong cách quản lý kiểu vòng tròn” của giám đốc điều hành của Hội Nữ hướng đạo sinh, Frances Hesselbein. Thay vì sắp xếp theo thứ bậc, cấu trúc của tổ chức gồm các vòng tròn đồng tâm, với Hesselbein ở giữa. Thông tin có thể truyền đạt theo nhiều hướng và bất kỳ ai trong một vòng tròn đều có nhiều cách liên lạc để giao tiếp với vòng tròn tiếp theo, thay vì chỉ liên hệ với một cấp trên duy nhất có vai trò như người gác cổng. Khi bà ấy giải thích mô hình này cho tôi, nó có vẻ rất giống với văn hóa đa dạng mà Geveden đã quyết tâm giới thiệu, và quá trình ra quyết định của Đại úy Lesmes: sự khác biệt giữa hệ thống điều hành và hệ thống liên lạc tạo ra sự không đồng nhất, và vì vậy đó một sự căng thẳng lành mạnh trong tổ chức. Đó là một sự pha trộn giữa văn hóa chính thức và không chính thức đôi khi có thể gây lúng túng nhưng lại rất hiệu quả. Một nhóm ba vị giáo sư chuyên về tâm lý học và quản lý đã phân tích những người leo núi Himalaya trong một thế kỷ – tổng cộng có 5.104 nhóm thám hiểm - và họ nhận thấy rằng các đội từ các quốc gia đánh giá cao văn hóa phân cấp có nhiều người leo lên đỉnh núi hơn, nhưng cũng có nhiều người leo núi chết dọc đường hơn. Xu hướng này không đúng với những người leo núi một mình, chỉ đúng đối với các người đi theo đội. Các nhà nghiên cứu lập luận rằng các nhóm phân cấp được hưởng lợi từ một hệ thống chỉ huy rõ ràng, nhưng chuỗi liên lạc một chiều cũng dẫn đến những hậu quả tiêu cực vì nó cản trở việc báo cáo sự cố. Các đội leo núi cần các yếu tố của cả sự phân cấp và tiếng nói cá nhân để có thể tiến lên trên và sống sót.

Đó là một hành động cân bằng khó khăn khi các nhà lãnh đạo tổ chức phải nuôi dưỡng một nền văn hóa với những đặc tính có vẻ như đang mâu thuẫn nhau hoàn toàn. Đối với các kỹ sư tàu con thoi hoặc của lính nhảy dù cứu hộ thiếu thông tin tình báo, những cảm nhận chủ quan của họ không dựa trên quy tắc nào cả. Sự không đồng nhất, như nghiên cứu thử nghiệm đã chứng minh, giúp mọi người khám phá ra các giải pháp hữu ích và từ bỏ các công cụ truyền thống khi việc từ bỏ đó là hợp lí.

Bài học sâu sắc của Karl Weick về việc từ bỏ công cụ đã nhắc tôi nhớ về một trải nghiệm khi tôi là học viên sau đại học làm việc trên tàu nghiên cứu Maurice Ewing ở Thái Bình Dương. Con tàu đang phát ra sóng âm dưới đáy đại dương để thu hình ảnh của núi lửa dưới biển. Tôi quen biết một vài chuyên gia về núi lửa và thế giới của những chuyên gia này chỉ xoay quanh núi lửa. Mặc dù có nhiều bằng chứng cho thấy cú va chạm của một tiểu hành tinh là nguyên nhân chính, hoặc ít nhất là rất quan trọng, khiến loài khủng long tuyệt chủng, họ khăng khăng rằng những vụ phun trào núi lửa mới chính là thủ phạm thực sự. Một người còn nói với tôi rằng, nếu đó là sự thật thì tiểu hành tinh chẳng qua chỉ là một cú đấm nốc ao chốt hạ còn núi lửa mới là thứ gây ra tác động chính. Anh ta cho rằng núi lửa là nguyên nhân gây ra sự tuyệt chủng hàng loạt. Trong một số trường hợp, anh có bằng chứng thuyết phục, một số khác thì hầu như không. Tôi nhận ra rằng đối với một nhà nghiên cứu núi lửa, mọi vụ tuyệt chủng đều do núi lửa gây ra. Điều đó không hẳn là quá tệ. Đúng là các chuyên gia núi lửa nên phản biện lại những quan niệm truyền thống và điều đó thúc đẩy những chuyên gia theo chuyên ngành hẹp đó phát hiện ra những kiến thức về núi lửa mà chưa ai nhận ra. Nhưng khi toàn bộ năng lực chuyên môn chỉ được xây dựng dựa trên một phương pháp duy nhất, nó có thể dẫn đến những quan điểm thiển cận đầy tai hại.

Chẳng hạn như việc bác sĩ tim mạch can thiệp chuyên điều trị đau ngực bằng cách đặt stent – một ống kim loại có chức năng mở mạch máu. Nó cực kỳ hợp lý: một bệnh nhân bị đau ngực, chẩn đoán hình ảnh cho thấy một động mạch bị thu hẹp, bác sĩ đặt stent vào để mở động mạch và ngăn chặn cơn đau tim. Logic thuyết phục đến nỗi một bác sĩ tim mạch nổi tiếng đã đặt ra thuật ngữ “phản xạ tầm nhìn hẹp” (oculostenotic reflex), trong đó “oculo” xuất phát từ tiếng Latin nghĩa là “mắt”, và “stenotic” từ tiếng Hy Lạp nghĩa là “hẹp”. Thuật ngữ này có nghĩa là: nếu bạn thấy tắc nghẽn, bạn sẽ hành động theo phản xạ là làm giảm tắc nghẽn. Tuy nhiên, rất nhiều nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên so sánh stent với các hình thức điều trị thận trọng hơn đã cho thấy rằng việc đặt stent cho các bệnh nhân có tình trạng đau ngực thường xuyên hoàn toàn không có khả năng ngăn ngừa cơn đau tim cũng như không hề kéo dài cuộc sống của bệnh nhân.

Các bác sĩ tim mạch can thiệp đang nhìn và điều trị chỉ một phần nhỏ của một hệ thống phức tạp; hệ thống tim mạch không phải là một bồn rửa nhà bếp, và hóa ra việc xử lý một đường ống bị nghẽn không giúp được gì. Bên cạnh đó, khoảng 1 trong 50 bệnh nhân được đặt stent sẽ bị biến chứng nghiêm trọng hoặc tử vong do thủ thuật đặt stent. Mặc dù đã có nhiều bằng chứng rộng rãi, các bác sĩ tim mạch chuyên sử dụng thủ thuật đó báo cáo rằng đơn giản chỉ là họ không thể tin rằng stent không hiệu quả, ngay cả khi lương của họ không phụ thuộc gì tới việc thực hiện thủ thuật. Được yêu cầu ngừng sử dụng stent giống như được bảo rằng hãy quên đi bạn là một bác sĩ tim mạch can thiệp. Bản năng của các bác sĩ, thường là với thiện chí, trong việc sử dụng các biện pháp can thiệp có vẻ hợp lý nhưng chưa được chứng minh là hiệu quả, chính là yếu tố giúp giải thích kết quả của một nghiên cứu vào năm 2015: bệnh nhân bị suy tim hoặc ngừng tim ít có khả năng tử vong nếu họ được nhập viện trong thời gian diễn ra hội nghị quốc gia về tim mạch, khi hàng ngàn bác sĩ tim mạch hàng đầu đi vắng. “Tại các hội nghị lớn về tim mạch, các đồng nghiệp của tôi và tôi thường nói đùa rằng trung tâm hội nghị sẽ là nơi an toàn nhất trên thế giới khi ai đó bị một cơn đau tim,” bác sĩ tim mạch Rita F. Redberg viết. “[Nghiên cứu về hội nghị] đảo ngược hoàn toàn nhận định đó.”

Những phát hiện tương tự đang xuất hiện trên mọi mặt của lĩnh vực y khoa, nơi các chuyên khoa được hình thành chỉ để sử dụng một số thủ thuật cụ thể. Một trong những phẫu thuật chỉnh hình phổ biến nhất trên thế giới liên quan đến việc cạo một mảnh sụn bị rách ở đầu gối trở lại hình lưỡi liềm ban đầu. Một bệnh nhân cho biết bị đau đầu gối; hình ảnh chụp MRI cho thấy một sụn bị rách; thế là đương nhiên bác sĩ phẫu thuật muốn xử lý nó. Khi năm phòng khám chỉnh hình ở Phần Lan so sánh ca phẫu thuật với “phẫu thuật ảo” – đó là khi các bác sĩ phẫu thuật đưa bệnh nhân bị đau đầu gối và rách sụn vào phòng mổ, rạch một đường, sau đó giả vờ phẫu thuật, và khâu chúng lại và gửi họ đến phòng vật lý trị liệu – họ thấy rằng “phẫu thuật ảo” cũng tỏ ra hiệu quả tương tự. Hóa ra là hầu hết mọi người bị rách sụn đều không có bất kỳ triệu chứng nào và thậm chí sẽ không bao giờ biết. Và đối với những người bị rách sụn và đau đầu gối, vết rách có thể không có liên quan gì với cơn đau.

Chúng ta không thể vượt qua những thách thức lớn nhất của loài người nếu cứ giữ tư duy nhìn chăm chú những mảnh nhỏ của một trò chơi ghép hình lớn, cho dù những mảnh đó có sắc nét đến chừng nào. Đã từ lâu chúng ta biết đến các định luật nhiệt động lực học, nhưng vẫn cảm thấy khó khăn khi dự đoán sự lan rộng của một đám cháy rừng. Chúng ta biết cách hoạt động của các tế bào, nhưng không thể dự đoán được phong cách thi ca của một người được tạo nên từ các tế bào đó. Cái nhìn hạn hẹp tập trung vào các bộ phận riêng lẻ là không đủ. Một hệ sinh thái lành mạnh cần sự đa dạng sinh học.

Thậm chí ở thời điểm này, trong bối cảnh thế giới ngày càng sản sinh ra nhiều lĩnh vực chuyên môn sâu chưa từng có tiền lệ trong lịch sử, đã có những người dẫn đường xiển dương tư duy đa dạng hóa chuyên môn. Họ là những người sống theo phương châm của nhà sử học Arnold Toynbee với quan niệm rằng: “Không công cụ nào có quyền lực tuyệt đối. Không chiếc chìa khóa vạn năng nào có thể mở được tất cả các cánh cửa”. Thay vì sử dụng một công cụ duy nhất, họ đã xoay sở để thu thập và bảo vệ nguyên một kho dụng cụ, và họ đã chứng minh được sức mạnh của tư duy mở rộng trong một thế giới siêu chuyên môn hóa.